コーヒー５杯分の結論

　大学の研究室ではなくて、一般の外来診療や地域医療の中で、人を対象にして行う研究の一般は臨床研究と呼ばれています。家庭医療学会でもプライマリ・ケア学会でも世界家庭医療学会でも、ここ数年よく言われています。１０年くらい前に僕らもそのような活動をしていたのだし。だけど、できない。学会が騒ぐのも、裏を返せば実際にはできていないからでしょう。

　近々京都大学の福原教授に臨床研究のお話を伺うことになっていて、今、付け焼き刃的に疫学や研究の本を読んでいます。うーん、読みづらい。眠くなる。もう、コーヒー５杯目だよ、と女房の声がする。研究発表で世界を変える気なんてない。むしろ、自分の人間性が臨床に与える影響をなんとかしたいと思う。自分の心理コントロールと改善が課題であるなんてことが、そのまま研究になってくれたらいいのになあ。教授に聴いてみようかな。

　なぜ臨床研究ができないかという研究（？！）も発表されています。時間と仕事の制約の他に、患者さんとの関係にあたえる影響を心配したり、大学の研究者に対する疎外感（自分はただ利用されるだけ）や怒りがあるようでした。謙虚に、本当に患者さんのためになることを考えて行うのでなければ、そして臨床医との共同作業であることに十分気を遣わなければ、臨床医の反感をかうことになるのだと思います。いろいろな意味でむずかしいですね。

遠い目標、遠い星。

岡山で行われたプライマリ・ケア学会に行ってきました。永井友二郎先生という、この学会の創始者ともいうべきご高齢の先生の講演は感動的でした。自らの経験をもとに深く考察され、”プライマリ・ケアこそ究極の医学”と論ずるに至るその確信と迫力が、おどろくほど穏やかに語る静謐さを裏打ちして、聴く者たちの心を振るわせているようでした。澄み切った冷たい水をのみほすような感覚。或いは北極星。日本にもちゃんといるではないか。あのような医師になりたい。あのように生きてみたい。しかし遠い、本当に遠い目標。

疾患名は抽象的

疾患名は抽象的な概念なので、誰にでも使えるが実は誰にも適応できない。その人の背景や生い立ちや家族や社会、或いはその人の信条のという全体性の中にその疾患名を置くと、えらく場違いな感じがする。映画の中に突然アニメーションを組み込んだときのあの違和感に似ています。同じ感冒だって、その人その人でまったく違った意味や重みを持つものなので、急性上気道炎という言葉に翻訳した時におこる抽象化に気をつけた方がよいと思う。それでは分かったことにならないと思う・・・ということを、若い医師に話すことがあります。そんなことを考えても考えていなくても処方箋の内容は同じだったりするので、意味がないのではないか、とも言われます。多分違うのは、話す態度や物腰だろうと思うのですが、なぜこのような違いが発生するかというと、全体性の中でみた疾患概念の変貌に驚きを感じるからなのだと思います。例え話を１つ。疾患概念を墨汁の１滴に、ある人の全体性をお皿に入った水とします。お皿の形や大きさや色、或いはその深さによって、或いは滴下するスピードによっても、落ちた墨汁が水面にあらわす模様は全く独特なものになるでしょう。そのお皿さえ、時とともに変化しますから毎回が違ったものになります。驚くべきことですね。

伝わること、その周辺

意図したものがつたわらない。或いは意図していなことが伝わっている。たとえば気持ちの入らない空返事で伝わるのは、”君には興味がない”ということだったりします。地域医療を学ぶ学生さんに、コミュニケーションとネットワークにおける立体構造（話せば長くなるのですが）の意識が決定的に重要だと力説する僕自身のコミュニケーション能力の低さが露呈していたりします。もともとコミュニケーション能力の高い人は、そんなこと意識しないでできてしまうので、ことさら重み付けをする必要がないのだと思います。え？それがそんなに大変なことなの？という感じ。めいっぱい気張って多分人並みのコミュニケーション能力なので、そうでない人からみると理解しがたいほど疲れたりします。僕は一流の家庭医には決してなれないだろうと深く確信する理由がここにあります。どうみても僕より適性があるような学生さんに、Ｋ教授の周辺でよく遭遇します。教授が伝えているものは多分単なる知識ではありません。意図していないものが、或いは言葉に表現していないものが伝わるという不思議がここにもありますね。

結婚は覚悟でしょ

　先日、研修医のＩ君たちとの飲み会の席。ほとんど酒の飲めない自分でしたが、その日はＩ君の奥様も出席されていたので、ほろ酔い気分も手伝って、なんだかそんな話になりました。そう、医師はどうやってその将来を決めるのかということなのですが。

　現在、医師になって２−３年目で将来の方向を決めている人は少ないのではないでしょうか。臨床研修制度が始まる前には、医師免許を取得する前後で医局を選ぶことが将来を決める上で決定的に重要だったと思います。医局が決まれば多くの先輩の例を参考におおよその人生設計までできていたのだと思います。診療科を選ぶということは、疾患ベースのパラダイムの中にあって種類を選ぶということですから、いずれを選んでも価値観に動揺はないはずです。

　ところが、地域・家庭医療に進むとなると話は違います。パラダイムが違うので価値観が違う。既存のパラダイムの人たちには認められなくて寂しいし、包括性や物語性の中で活動する医師には多くに技術とともに多様性に対応する柔軟性も求められるのです。うーん、難しそう。だけどね、ここでようやく結婚の話にもどると、つまりそれを選ぶと言うことはその価値に惚れるということで、できる・できないの話ではなく、やるか・やらないかの覚悟の問題ということになるのでした。結婚する女性は、実家を捨て、名字をすて、生まれ故郷を捨て、友人を捨てて嫁いでくるのだから、男の僕らは太刀打ちできないくらいすごい度胸をもっているということなのだぜ。

よい臨床医になりたいです

息を引き取った方、その周りに集まるご家族。５０歳となり、僕自身の感情の動揺が大きくなっている。とてもとても若い医師のころ、疾患・病態の理解やそれに立ち向かうことの訓練に明け暮れていたころ、死に立ち会っても僕は本当に泣くなんてことはなかった。そうだ、医師は科学者なのだからいつも冷静にあるべきだ。感情的になってはいけない、となんとなく知ったような台詞をつぶやいてもいたが、真相は今にして思えば違っていた。僕は本当に悲しくなかったのだから。自分の冷淡さを、都合の良い、みるからに取って付けたような台詞で覆い隠していただけなのだと思う。この中年と呼ばれる年齢で、子供たちが成長し、妻と再び二人きりになり、お互いの老いと死を感じるようになり、尾駮沼の鳥に永遠の影を感じたり、星が瞬いたり、ロマンチックなんだか、センチメンタルなんだか、誇大妄想なんだか、馬鹿なんだか。これからもっと勉強して、良い臨床医になりたいです。

一緒に悩む人募集中

　先月、地元大学医学部の授業を参観してきました。身体所見の講義と実習で、外来のカンファランスルームに学生さんが５人と教授が一人。自分の学生のころの講義と比べてみると、いささかレベルの高い内容で、こちらに質問のとばっちりが来たらどうしよう、なんて、まるで学生時代と同じビビリ方が情けない。・・・とばっちりなし。フ〜。Ｋ教授、ありがとう。

　教育のことを自分が述べることのおこがましさを感じつつも、実習に来てくれる若い研修医や学生の方たちのことをよく考えます。地域医療とはなにか？それを教えるというのはどういうことか？そもそも教育とはなんなのか？

　地域医療そのものは、あるフィールドで行われる（大抵は行政区域）医療サービスそのもののことで、フィールドの規模に関係のない単語です。サービスの内容も項目別にみればほぼ同じす。つまり相似なので、基本的にはどこで教育しても同じことになるのですが、ただし田舎でそれをみることの意義は確かにあるのです。医療サービスの流れ、福祉や保健や行政そして生活との関連が見えやすいという点です。市部の医療機関では、病院という箱の中での考え方が中心になりがちで、いくら連携といったって、これは実感しがたいと思います。フィールドの中で生活のレベルから医療を客観視できること。これは田舎で実習を行うことの最大のアドバンテージだと思います。

　しかし、それでも思うのです。田舎で医療活動を見せれば、それが教育なのか、と。エジプトに見学にいけば確かに歴史の眩暈を実感できます。京都にも修学旅行に行きましたし。しかしその歴史の意味、意識の動きに立ち入らなければ、結局、観光旅行でしょう。僕らがそうであったように、一時の思い出に終わらないことを願うのみです。なに言ってんだろう・・・医療が本来生活レベルであることが基本なら、医師と患者の関係も、診断や治療の行いも、なぐさめも優しさも本来は生活レベルであること。それを思い出としてではなく、積極的に経験することの重要性。積極的に生活レベルの医師になることの価値観と方法論。コンテンツにこだわらない、その圧倒的なスタイルこそ伝えたいと思うのですが、力不足の自分です。一緒に悩んでくれませんか、誰か。