一緒に悩む人募集中

　先月、地元大学医学部の授業を参観してきました。身体所見の講義と実習で、外来のカンファランスルームに学生さんが５人と教授が一人。自分の学生のころの講義と比べてみると、いささかレベルの高い内容で、こちらに質問のとばっちりが来たらどうしよう、なんて、まるで学生時代と同じビビリ方が情けない。・・・とばっちりなし。フ〜。Ｋ教授、ありがとう。

　教育のことを自分が述べることのおこがましさを感じつつも、実習に来てくれる若い研修医や学生の方たちのことをよく考えます。地域医療とはなにか？それを教えるというのはどういうことか？そもそも教育とはなんなのか？

　地域医療そのものは、あるフィールドで行われる（大抵は行政区域）医療サービスそのもののことで、フィールドの規模に関係のない単語です。サービスの内容も項目別にみればほぼ同じす。つまり相似なので、基本的にはどこで教育しても同じことになるのですが、ただし田舎でそれをみることの意義は確かにあるのです。医療サービスの流れ、福祉や保健や行政そして生活との関連が見えやすいという点です。市部の医療機関では、病院という箱の中での考え方が中心になりがちで、いくら連携といったって、これは実感しがたいと思います。フィールドの中で生活のレベルから医療を客観視できること。これは田舎で実習を行うことの最大のアドバンテージだと思います。

　しかし、それでも思うのです。田舎で医療活動を見せれば、それが教育なのか、と。エジプトに見学にいけば確かに歴史の眩暈を実感できます。京都にも修学旅行に行きましたし。しかしその歴史の意味、意識の動きに立ち入らなければ、結局、観光旅行でしょう。僕らがそうであったように、一時の思い出に終わらないことを願うのみです。なに言ってんだろう・・・医療が本来生活レベルであることが基本なら、医師と患者の関係も、診断や治療の行いも、なぐさめも優しさも本来は生活レベルであること。それを思い出としてではなく、積極的に経験することの重要性。積極的に生活レベルの医師になることの価値観と方法論。コンテンツにこだわらない、その圧倒的なスタイルこそ伝えたいと思うのですが、力不足の自分です。一緒に悩んでくれませんか、誰か。

村上春樹的な

やはりどうしても、ただの偶然とは思えない。深層のあるものに、なんらかの意思に、惹かれているような気がする。息子と同じ年代のかつては外来の患者さんであった女の子から手紙が届いた。ある雑誌に載った小さな記事に僕のことが書いてあって、それをみつけてくれたらしい。それ自体も驚くべきことだったのですが、その内容にはもっと驚きました。都市計画・まち作り・ホームレス、現実との乖離、研究生活。それは彼女の経験をつづったものでしたが、いま現在この村で行おうとしていることと非常に似通った領域のものだったから。ホームレスの話も、同じ地域・家庭医療を行っている仲間に聞いていたことだし、なんと今月号の医学雑誌の特集がホームレスでした。なんか不思議な感じです。しかし、決して悪くはない気がします。これらが未来におけるよい徴でありますように。

考察を考察する

通常の仕事が終わった午後５時ころから、毎日ケースの検討会を行っています。Ｘ線写真や心電図の検討から始まって、外来診断の問題点や行動変容の話題や医師確保問題まで多岐にわたっていて、大抵終わるのは午後７時ころです。話題があっちに行ったり、こっちに来たりとめまぐるしいのが特徴といえば特徴のクリニカルカンファランスです。今日の話題のひとつは、”考察”でした。入院中の方の検討を行っていて、きっかけは思い出せないのですが、退院要約の話になったのでした。そこで”君、君。考察の意味を言ってみたまえ。”と、偉そうに言ってしまったのでした。”君の考察はなっちょらん！”、なんてね。

考察：ものごとを深く考え検討すること。うーん、そうだけれども、あるケースにおける考察をするとはつまり、考えるものごとが、或いは考えるべきテーマを発見できることが大前提なのだと思います。研究だってなんだって、それが問題であることの認識なしには、なにも始まらない道理です。そしてそれに対する仮説を論理的に組み立てて、今の場合ならば、ケースとつきあわせて証明しようとすることが考察の構造なのではないかな？え〜ちなみに僕の退院要約は・・・相当なっちょらん・・・後輩よ、許しておくれ。

健康づくり推進協議会ー２

　先日お昼休みの時間を利用して、村の健康づくり推進協議会に参加してきました。これは以前にもブログで紹介したものですが、平成１９年度の保健活動のまとめと来年度の展望を保健師さんたちが村の各団体代表に説明し質疑応答をして了承を得るものです。健康日本２１の中間報告は、やはり、少なくともこの村では惨敗だったようです。ほとんどすべての項目で４年前より悪化しているのでした。説明を聞いているフロアから目立った質問もなく、来年度以降の対策に説明は進行。自殺予防の話では２０分くらいかけて参加者からの意見を募り、来年度からの対策に生かしたいとのこと。この時点は僕は午後の診察のため退出。

　厚労省では健康日本２１にメタボ健診をとりいれて巻き返しをねらっているようなのです。またしても健康産業の活性化は見込まれるものの、循環器系疾患による死亡率低下に寄与できるのかは不明。責任を（国保では）各自治体にもたせ、ペナルティーまで科していますが、こういったやりかたで各自が生活を変え健康になれる思うその思考回路がわからない。自分の生活のほんの一部を変えるのだって相当大変なことなのにね。たばこ１箱を千円にするほうが、よっぽど実効性がありそうです。会議に参加した皆も多分、国のやり方に半ばあきれてたのではないかなあ。

愛していると言ってくれ

　外来で伺ういろいろな話、病にまつわる物語。ほんのわずかな時間の中ではあるのですが、追体験或いは追想していると、なんだか大抵せつなくなってきます。ときには嵐の後の青空のような物語にこちらが力を与えられる場合もありますけれど。僕が発するほんのささやかな一言でさえ、抱きしめるようにして帰って行く人がいて、それをみた僕自身が抱きしめられているような感覚があって、多分僕と彼の明日は少しかわるでしょう。

　医療のコア或いは基本動機は、このような双方向の共感にあると信じています。それは科学者としてあることを求められるうちに忘れられてしまった、本当はもっとも大切は感情なのだと思います。関係性の上に展開される家庭医療が、共感を重要視するのは当然のことでした。

総合医・家庭医とデパートの話

　前回のワークショップに関連した話。田舎の地域医療と村作りの話なので、最初はデパートと総合病院の話は抜きにしようと思っていました。”総合病院が欲しい。デパートが欲しい。以上。”となるのを恐れていたのでした。でも考えてみれば、欲しいのは総合病院やデパートという建物そのものではなくて、各専門家の診察や欲しい品物だろうと思います。さて、ここからは想像の世界。インターネットを利用した大きな画像が目の前にあり、専門家が現れ、総合医・家庭医と患者さんがこちら側にいるとします。患者さんの本当の不安や心配を医療という言葉に翻訳して専門家に伝える総合医・家庭医が当の患者さんとともにいて、一方専門家からは彼が医学的な判断に必要な診察や処置の指示で行うのです。患者さんが納得いけば、総合医・家庭医がひきつづき診療し、場合によっては後方病院に連絡することになるでしょうが、ただの紹介とは違う満足感がえられるように思います。わざわざデパートにいかなくても、最高に見立ての良い信頼できる知り合いから紹介された商品を買うほうが良い場合が多々ありますよね。インターネット環境の整備はできそうですし、専門家も定年退職された教授先生で地域医療に理解のある方にリーゾナブルな報酬でお願いできるかも・・・するとあとはレベルの高い信頼のおける総合医・家庭医がいれば良いことになります。みんな頑張ろうね。

地域医療は地域作りと関連するー明日の尾駮診療所

　昨日、『明日の尾駮診療所』というタイトルのワークショップを行いました。六ヶ所村の医師確保問題がその動機付けになってはいるのですが、それも含めて目まぐるしく変わる社会に適応する必要があったからなのでした。いわゆるメタボ健診は、惨敗に終わった（と思う）健康日本２１の後継者なので、ペナルティを科してまで保健指導を徹底させますが、現在の村では独自に十分な対応はできません。国保以外の方はすべて村外の施設にお願いすることになるでしょう。福祉・介護の面でもうまく機能できていないのです。村独自ですべてやる必要はないとはいえ、上手に運用すれば経済的にも成り立つような新しい形ができると思うのですが。えーい、こうなればワークショップだ！

　ワークショップは地域ケア会議のメンバーを主体にした小さなものでしたが、医療や保健や福祉にし限定しない生活の面も含めた”明日の六ヶ所村”を語り合いました。シビアな問題から、小学生の夢のような未来まで、平均年齢推定４５歳のメンバーがおよそ2時間。ほのぼのと真剣に話す姿をみていて思いました。地域の将来に関与していることの面白さと地域生活からボトムアップする医療のあり方を僕らは正当にも地域アプローチとよぶべきだと。

　8月9日（土）と10日（日）に少し大きなワークショップを開催します。村民、医学生、研修医、議員さんなどを呼んでワイワイやりたいと思います。仮題はもちろん『明日の尾駮診療所』。どんなもんでしょ？