後期研修：地域医療のidentityに関する考察

先日、医師の後期研修説明会に参加しました。医師免許を獲得して最初の２年間は、１つの専門に偏らない医師としての基本的な臨床能力を確保する期間で初期研修と呼ばれています。その後の３年程度は後期研修ということで、おおまかに自分の将来を決めるような専門的な研修が中心になる期間と位置づけられています。私の所属する地域医療振興協会の研修病院は小規模な病院が多いため、総合的な臨床能力が求められます。また自治医科大学の卒業生が多いということで各科による縦割りの弊害はかなり少ないと思います。意図したものではないという意味で自然発生的ではありますが、総合診療を実践するのに適した研修ができます。

ここまではいいのです。この後期研修を受けることで、総合診療・地域医療の道を進むための基礎体力と考察力をつけるということであれば最高に良いのです。問題があるとすれば、やはりidentityに関することだろうと思います。いまだに臓器別の専門医が大多数を占める中、なんでもみること・みようとすることを通して人や地域の役に立つという大きな価値感とともにあることを意識し、またそういうタイプの専門性を持った医師が社会から認められ求められていること（つまりはidentityということですよね）を、これらの研修施設で意識して研修を提供するのでなければ、missionとして成り立たないのではないかと思います。理念こそが人を動かすものだと信じています。その実現のための後期研修を支援する尾駮診療所でありたいです。

　

若い学習者へーきちんと間違うことー

外来で診察をするようになった君。君はなにより診断学を学ばなければならない。基本的な技術はもちろん必要だし、検査が不必要だとは口が裂けてもいわない。患者さんの気持ちに寄り添うこと、身だしなみに気をつけること、はきはきとした受け答えをすること、もちろん全部大切。しかしやはり、処方する薬の名前を覚えるよりも、検査のオーダーを出せるよりも、ちょっと専門用語を使って煙に巻くよりも、知らないことを知ったように言う言葉を覚えるよりも、まずは診断の方法を知る必要がある。例えばきちんと間違うということも、診断学の基本に沿わなければ到底できないことだ。そう、きちんと間違うことさえできないのだ。すべてが行き当たりばったりでは経験とは言えない。思い出にしかならないではないか。いくら難しい症例を総合病院で治療にあたった経験があっても、外来の診断をするには十分ではない。”それはクローン病ではありません”という診断名はない。

２５年前の僕へ。君は勉強の仕方が間違っている。外来診療を中心にした場合、もっとも重要なのは診断学だ。それにそった学習の仕方が必要なのだ。仮説ー演繹；時間の解析・解剖の解析・病態生理ー実証の繰り返し、その精度を高めるための一連の行動をこそ医師の学習と言うのだ。反論はいろいろあるだろうけど、２５年後の白髪の僕の話は伊達ではないぜ。

ボトムアップの地域医療：その名はBSAP(ビーサップ）

　先日認知症の研修会に参加しました。認知症の方々が地域で長く暮らせるために乗り越えるべき障壁の１つは、データからも経験からも周辺症状と言われる状態です。例えば幻覚や妄想でご主人をせめる。自分の生家に帰ることを繰り返し訴え、外に出て行ってしまう。例えば二度と帰らない、失われた大切な人と幻覚で会話する（・・涙）。

　激烈な症状に対して一般病院でも介護施設でもお手上げのことが多く、そのほとんどは精神科のお世話になっています。精神病棟も余裕があるわけでもなく大抵は強い精神安定剤を使用するのですが、微調整も外来では難しく、結構寝たきりになったりします。認知症の人は増える一方なのに、政府と国の医療対策ときたら、いつまでもトップダウンの紋切り型で、教科書的な知識を講習すればなんとかなると思っているのです、きっと。　

　この研修会は、方向が逆、ボトムアップです。周辺症状への対応を薬剤コントロールのレベルから底上げし、全体の介入を地域の医師と関連スタッフというチームで行うというものです。ここには行政の上から下という流れはありません。個人・ご家族の苦しみへの共感から始まり、医療技術を高いレベルで使用し、その地域のチームで支えてゆく。やがては地域そのものを動かすことになるだろうこの取り組みは、１０年前僕らが青森地域医療研究会の設立目的で述べた方法そのものです。その名は、BSAP-BPSD(周辺症状のこと）Support Area Project-。頑張れビーサップ！

full metal なシャボン玉を飛ばせ

　先日８月９日、ついに新しい診療施設・組織（heart station）に関するワークショップを行いました。村の保健福祉・医療分野の方たち、伊東市民病院の研修医さんや弘前大学医学部の学生さんたち、そして健康作りに感心のある村の方たち、総勢７０名の大きなものになりました。およそ５時間にわたる研究集会にもかかわらず真剣に討議いただき、ただただ感謝の一言です。本当に楽しかった。ただ、その感動や感慨をうまくまとめることができず、なかば放心状態で１ヶ月が過ぎてしまいました。

　楽しいコミュニティー作りと地域医療の実践、そして地域医療の研究・教育施設の運営を連動させたその全体をheart station projectと呼んでいます。３−４年後を目指した計画で、今回はその第一歩となるワークショップでした。夢のようなvisionとそれに連なるように浮上するアイデアの数々が、夏の陽光を浴びて空に舞い上がる無数の美しいシャボン玉のようで、僕は（僕たちは）軽い眩暈の中で打ち震えるようでした。

　しかしながら、シャボン玉が風にまけずに空高く舞い上がるには、おもいっきり現実的な対応と戦略が必要になるはずです。僕らは・・・full metalなシャボン玉をつくろう。そして皆の力で空高く飛ばそう。あらためて、参加いただいた方たちのご協力に感謝いたします。

フィールドスクールにおいで

　地域医療のfield schoolをつくるのだ、という大言壮語壮語をしてしまった。この地域の医師確保問題が発端ではあったのですが、先日健康づくり推進協議会という村組織のメンバーを前にスライドを交えながら勢いでしゃべってしまいました。

　ただの診療所ではない、コミュニティーの中で地域医療に適した医師をつくる場所、逆にその相互関係を通じてコミュニティー自体も健やかさを増すような仕組み。その中で行われる新しい研究スタイルの確立と実践、教育をめざす。”コミュニティーづくり”と”地域医療の実践”と”地域医療を行う医師（総合医・家庭医）の育成”を同時に行う仕組みがつくりたい。財源に比較的余裕のあるこの六ヶ所村だからこそできるはずだー、と言っている僕がいました。フ〜。何様だ・・

　だけれど、そんなことができたなら、本当にすごいと思いませんか？来年の医師確保さえ定かではないけれど、とりあえず未来のfield schoolで待ってます。誰か僕の声が聞こえますか？

　

川の流れと地域医療と

川は流れ続けることにその本体がある。どのポイントをとりあげてもそれは影のようなものだ。捕まえればすぐに過去になってゆく。現在だけがあるだけだ。・・・まるで吉田兼好だ。きっとそのような意味だったのだと、うろ覚えの記憶を引っ張り出してみる。いま初めて分かったような気がする。なぜなのだろう？年齢的なものなのだろうか。不思議なことに以前より少し高い視点で日常をみるようになっている。そのくせ涙もろくもなっている。目の前の現実がまるで思い出のような感傷をともなったりするから。これらのことをひっくるめて”としをとった”ということなら、結構面白いじゃん、老化。ただ、たしかに足腰の弱体化には閉口してしまうので、できるだけ時間を作ってプールに通っています。そうそう、体力も地域医療を継続するには必要なことなのだ。ずっと水泳ビギナーのままだけれど。

君の頭を貸してくれ

若い研修医や医学生とのお話。診断の検討をしていて、予想外の展開になることがあります。分からないことが分かるーこれが二重構造になっていて面白い。彼がわからないというその場所の彼にとっての発見でもあり、同時にそこが分からない彼をしらなかったということを発見するこちら側の驚きがあります。ここまで認識できた上でその解決法を２人で考えていると、奇妙な共同作業になって行きます。それは新しいプロジェクトの様相を帯び始めてくるのですが、どうもこれが単独の頭の中で発生したとは思えず、お互いの頭の中が一緒になって出てきたような感じなのです。昔風に言えばアウフヘーベン。ちょっと違うか？それにしてもdiscussionって面白いものだなあ、と思います。年齢差は２０歳。でもそんなの関係ないようです。