地域医療の方法

bullet tour ; what I have found is fellowship, or tribe

2011-11-09T11:09:00.001+09:00

地域医療振興協会の海外視察研修で診療所委員会の仲間たちと一緒に英国と米国の家庭医療／一般医療の見学に行ってきました。１週間の弾丸旅行だけど。同じであることの確認、その違いの文脈依存性。そんなこと僕は知っていたはずなのに、あらためて現場で仲間たちとともに語り合っている。嗚呼、同じじゃないか。彼らの悩みもその喜びも僕らは知っていたのだし、そうそう、そうなんだよ、妙にはしゃいでいる自分がちょっといじらしい。帰国して、彼らの診療風景を想像する。その仕草や語り方が目の前に展開する。さらに一緒に旅行に行った仲間たちの診療を想像する。・・・本当に見えるような気がする（アムロか！と、誰かに突っ込まれているような気もする）。彼らが僕を奮い立たせる。彼らに恥じないようなものになりたいと思う。OK、僕らは、このjazzyな環境でも、なんとかやっていけるだろう。

hello...it's a kind of wind twittering

2011-10-07T12:50:00.000+09:00

本当に久しぶりだった。僕は自分が風なのかなと感じていた。うんと幼い頃の夕暮れ時に、体ごとオレンジ色に染まる故郷の岬で風の中、家族で過ごしたあの時以来のように思う。彼女は肝硬変で意識障害を起こすようになっていた。本当に長く外来でお付き合いすることになった彼女の人生は過酷なものであった。肝臓を患うきっかけとなった病がもとで家族は大きくバランスを失った形でしか存続することができなくなっていたが、気っ風の良さが彼女とその周りの者たちに力を与えていた。
　ある日、吐血で入院となった彼女は貧血のために蒼白であったが、かろうじて意識の低下はなく、口元にはかすかに笑みを浮かべていた。なにかが過ぎ去って行くような感覚、彼女の表情、仕草、その言葉と響き。ああ、風のようだ。そして同時に自分もまたそのようなものであると確信する。風が吹いている。いや僕らこそ風なのだと思う。

extraction of the memory of UK 1; tomorrow's doctors

2010-12-03T12:06:00.004+09:00

tomorrow's doctorsという言葉に、その内容を知らぬまま、僕は避けがたい魅力を感じていた。現実的にいろいろな問題があっての医学教育改革であり、一般医ＧＰの待遇改善や質的保証であったはずの英国医療事情の変化とその目指すところを端的に象徴している。それはまるでIconだ。tomorrow's dotorsー英国における卒前医学教育の基本理念と方法を示す文書のタイトルでありGMC(general medical council; 日本の厚労省のような組織）が何回かの改訂を行い現在に至っている。Iconの力おそるべし。tomorrow's doctorsはundergraduateのものだけれども、卒後の臨床研修にしめされている内容は完全にこれを踏襲しているし、またそれに響くように卒後臨床研修のサブタイトルはnew doctorsなのだ。faculty developmentも当然これらに合致する方向で行われているように見える。

　今回の渡英は実にそのIconの力がなしえたものだ。すでにその魔力にそまった僕の目には英国で経験する多くのことがそのようなものとして写ってしまうのは避けがたいことだったような気がする。記憶の取り出しと再構成は、したがって、そのようなmimd setの状態で行われることになるはずなので、読まれる方、ご注意ください。

how to experience a new experience/back from England

2010-11-30T16:13:00.004+09:00

ついに英国に行って参りました。10日ほどの渡英で帰ってから１週間経ちますが、やっと体調が元のレベルに戻った感じです。短期間にいくつかの施設を巡り様々な人に会い、僕はなにを学んだのであったかと振り返る日々です。記憶を再生し、新たに構築して、その中から力のある物語を取り出したいと思っていますが、まだ少し時間がかかりそうです。

　しかしながら、今回の経験の中でもっとも特筆するべきは、自分の経験の仕方の変化であったと思います。修学旅行のように静的にコンテンツをなぞるのではなくて、その場でコンテンツが立ち上がり動き出すような感覚を感じつつ、同時に俯瞰的な意識を保った見方。例えて言えば、ある程度熟練した外科医が、他の外科医のする手術をみるときの感覚に近いものの見方になっているようなのでした。しかも手術だけではなく、それをささえるスタッフの息づかいやチームワークまで同時に感じてしまうような。・・・どうも、言葉が足りない。

　もう一度再考します。

ＰＳ：英会話、やっぱりダメでした。

words,sentences,and narrative

2010-10-31T20:39:00.006+09:00

若い医師たちと話をしていてなにげなく言ったことが、後になって、自分ながら重要な意味を持つように思えることがある。これもその１つ。僕はたしかこのように言ったのだった。”学生さんたち、あるいは初期研修医の人たちが、外来の診察を理解できないのは当然だよ。だって、彼らの知っているのは、せいぜい単語（医学知識）かあるいは基本的な短文（典型的な診断）なのだし、実際の地域医療で行われている外来診察は物語を読み込んでゆく作業なのだから。単語の数が多いからといって、小説は読めないでしょ。文脈あるいはコンテクストが重要なのだし。”そして、”だからまた、外来診療を見ていて知っている単語だけを拾うような見学実習は意味がない、ってことだよ。少なくても、単語を確かめるために外来診察をみていてはだめなことは理解しておかないとね。できれば物語を読むその読み方や、読み手と話し手のインターラクションからさらに変化してゆく物語のlive性を感じるようにするのが良いと思うよ。”、ということを、異様な熱心さで語っていたような気がする。なんでこんな話になったのかの記憶がない。どうしてこんなに熱く語る必要があったのかも。
　さらに後日、風呂に入りつつ思い浮かんだこと。物語の主人公の行動特性・それを語る人の性格の特徴は、確かに物語そのものというよりは、物語を発動する主人公あるいは本人の特性と捉えられるわけで、これはＤｒ．Ｆたちの言うところの現象学的な観点と重なるものだろう。つまり、ＰＣＭ（patient-centered method:患者中心の医療の方法）で行われている動作の中にすでに内在していたものなのではなかろうか。うーん、そうかな？そうあってくれると、考え方が統合できてわかりやすいのだけれどもね。

mentor without contraction

2010-10-31T12:11:00.004+09:00

基幹型研修病院から２回にわたって地域研修に来てくれたS君。地域医療の方法は、どれも地味だし、いわれなければその方法を使っているのさえわからないほどのものだから、その理解にはケースを通した議論しかないんだ。ほぼ毎日３－４時間にわたる検討会を通して、なんとなくそのことをわかってくれたとは思うのだけれど、最終日に君に言ったのが、”混乱の意味を知ることが地域医療のコアだ”、だから、ますまず混乱させたのに違いない。いや、けっして君をいじめているわけではない。結局、僕自身がそのようなことに呪縛されてもいるのだしね。ただしS君。君が僕の言葉で混乱しながらも、カウンターをあてるような質問のできることは本当にすばらしかった。一方通行ではつまらないし、こういった状況の方が、僕自身にとってはありがたいことだから。なにしろ、すぐ調子にのって、自分の解釈を、さもそれが真実のように話す悪癖があるから。
　そうそう最後の最後に”僕のいうことを信じるな”と言ったのは、そういうことなのだった。要は自分で考えろという落ちがついて、今回の研修は終了です。・・・５年後、また会いましょう。自称おしかけ教師とのコンタクトは生涯続くと覚悟されよ。いや、これもいじめではないってば。

how to listen to English

2010-10-20T13:40:00.002+09:00

英語。いつもやっかいな英語、特に会話。話せないのも困るけど、まず、聞き取れないのだから絶望的だ。渡英を前にしてニンテンドーＤＳの『もっと英語漬け』を引っ張り出したり、英語の本を買ったりと、泥縄式の日々にあせりは募るばかりです。幸いになことに通訳までできてしまう有能な女医さんが支援して下さることになっているので、開き直っても良いのだけれど、せめて半分くらいは聞き取りたいものだ・・・中途半端は帰って危険か・・・それでも、礼儀として（？）少しは練習した方が良いと思う。ちなみに、米国式の方が聞きとりやすく感じるのはちょっと不思議だけれど、教材が大抵米国式の発音のものだからなあ。

　こんな日々の中で最近、ほんの少しだけ、コツのようなものを発見した！テンポを合わせること。いままでは聞き取るときに単語或いはフレーズを意味を固まりとして翻訳しながら聞いていたのですが、これでは時間差で相手の発言を追うことになるので、非常に苦しい。実際、すぐに追いつかなくなるし、意味のわからない単語が出てきた途端に会話終了となる。そこで、意味は追わないで、音だけをなぞる。その際、16ビートを頭の中で（しかも前頭部眉間のあたりで）刻むようにするのだ。おー、こうするとそのまま音が聞き取りやすくなり、しかも、うまくゆくと7割程度が理解できるではないか！なんだか同時通訳の気分だ。

　もっとも、滑舌の悪い人や声の小さい人、或いは全く未知の単語を使った会話状況では太刀打ちできません。またリズム感が悪そうなしゃべり方をする人も難しいようです。事の顛末はまた11月下旬に報告予定。・・・どうなることやら。

tears in the heaven

2010-09-27T14:50:00.003+09:00

村のほぼ中央、ただし部落と部落の間にある人家の少ない場所で、すこし山側に入ったところに授産施設と言われる発達障害の方たちの施設がある。義務教育後の10代後半から60歳代まで人たち50人くらいがそこで生活している。月に一度診察に行く。ほとんど施設のスタッフと変わらない雰囲気で働いている人から全く言葉を解さない人までかなり認知機能には差がある。自閉症やてんかんの合併症も多く、時には思いがけない行動をすることもある。

　言葉をほとんど理解できず話せもしないはずの重度の発達障害の方がたまに発する言葉が、”ぽっぽっぽ”ともう一つ演歌のワンフレーズだった。50歳代のその方の母はもう亡くなっているのだというが、その母が彼に歌い語りかけただろう言葉だけが、意味を理解されないままのその人の記憶に残り、時に再生される。彼は母を思うのだろうか。母はなにを思っていただろうか。知らぬ間に、その人を自分の息子に置き換え、その母を自分の妻に置き換えてみている。彼は口元に締まりがなく、いつも涎が滴っている。僕は彼にほほえみかけている。

on community medicine forum

2010-09-21T16:59:00.002+09:00

先日自治医大の卒業生が中心になって地域医療フォーラムという集まりがありました。今回が3回目のこの会合には約350名の人が集まり、地域医療についてワークショップを行ったのでした。主催は自治医大、自治医大同窓会、そして地域医療振興協会。テーマは３つ。１）地域医療再生　２）高度医療機関における総合医　３）地域枠学生との関連　1時間半くらいの討議と各分科会からの発表がありました。それはそれで時間もお金もかけているのだし、ありきたりとは言え、みんなまじめに討議もしたのであって、文句をいう筋合いもありません。あー、それにしても東京は暑かった。

　自治医大の中ではいったいなにがどのように問題になっているものだろうか。各県の卒業生は自治医大が今この瞬間になくなったとしてもあまり大きなダメージはなく、地域の医療に邁進するのだろうけれど、大学の教授たちはどうしたものなのだろうか？多分、各大学にそれなりにちらばってキャリアを続けているのだろうけれど、地域医療にはなんら支障はないように思う。彼らは地域医療を直接に思い煩うこともなかったのだろうし。だって、traditionalな教授たちなんだもの、仕様がないではないか。地域枠があろうがなあろうが、彼らには興味なんてあるはずがない。研究が全てなんだから。

　僕はこのようなひどい想像をするほど大学を愛しているのだろうと感じるけれど、これはなんだか妄想の類かもしれない。あ〜命捨つるほどの、母校はありや。普通、ないか・・・

new curriculum-2

2010-09-16T12:32:00.005+09:00

僕が望むカリキュラムは総合医の現場に即したとても現実的な履修項目の提示から始まることになる。時間、空間そして形式或いは方法論という大枠をまず示すこと。

Ⅰ　時間

Ⅰ−１．emergent Ⅰ−２. acute Ⅰ−３.chronic Ⅰ−4. life

Ⅱ　場所

Ⅱ−１. surgery Ⅱ−２. hospital Ⅱ−３. home Ⅱ−４.community

Ⅲ 方法

Ⅲ−１.communication Ⅲ−２. diagnosis Ⅲ−３. intervention Ⅲ−４. PCM

これらは例えば、急性の状態×診療所設定×診断・治療という状況が考えられるということを表現できる。次にそれぞれの履修すべき下位項目が続く。

Ⅰ−１ emergent

①consciousness disturbance ②shock ③dyspnea ④chest pain ⑤trauma

Ⅰ−２ acute

①pain ②fever③anxiety④organ specific symptom⑤・・・（未定）

Ⅰ−３ chronic

①knowledge of chronic disease ② behavior change　

　つまり時間の切迫状況に応じて対応するべき症候を中心にした分類を基本にするということ。例えばacuteでpain,feverという項目がありますが、これらは臓器にとらわれない考え方が必要であるという意味で総合或いはgeneralらしい視点を提示していると思います。地域の現場では痛みや発熱で受診することが非常に多いのですが、痛みに関して言えば、領域にこだわらずに痛みをとらえ解析することで不確定な状況に対応しやすくなります。またemergentの状況では、意識レベルの判断・対応、バイタルサインを常に意識しながら行う医療行為、心臓血管系への配慮、そして外傷対応は必須であって、実際の救急室の動きをなぞらえたものになっています。慢性疾患では各疾患別のコントロール状況と検査ならびに行動変容が大きなテーマになっていますのでこのように分類しました。最後のlifeという項目はlife eventを含んだ生活に関連したものの見方とアプローチを学習するものです。

　これらに続いて、さらに具体的な臨床に即した学習項目をお示ししたいと思いますが、え〜、さらに続く・・・かなあ（実はまだ思案中）。

new curriculum−１

2010-09-15T16:08:00.004+09:00

医師会雑誌に生涯教育新カリキュラム〈２００９〉が掲載されていた。医師会主導の総合医認定のためのカリキュラムで、福井次矢先生をはじめ医学界ではつとに有名なメンバーが数年をかけて制作したものだという。地域医療の崩壊への有力な解決策として出されたのが”総合医”であったはずのカリキュラムは、なんと実行される前に医師会の新人事とともにまるで骨抜きにされたのだった。生涯教育受講認定書が欲しい医師会所属の専門医の便を図ったのだそうだけれど、広い範囲の内容を取得することが前提のこの仕組みが、好きな科目を決められた時間受講するだけでよいという以前の形に戻ってしまっている。地域住民のための計画が、医師の便宜でご破算にされる。カリキュラム制作に尽力された方々の深いため息を思って、こちらも深いため息が出てしまう。professionalismが泣く。30年前も、20年前もすべて総合を目指した研修カリキュラムは医師の都合で不発に終わった。世間は失敗の事実さえ知らなかった。それでも現在希望があるとすれば、地域医療の崩壊を目の当たりにした世間が、以前よりも医師の研修やその考え方に注目しているということだ。社会の要請と無関係なprofessionとはそもそも語義的にみてもありえないのだし。ばかやろー（と、海に）。

　医師会の新カリキュラム自体は、さすがに、洗練されていて美しいと思う。作成された方々の情熱や優秀さがよくわかる。ただ、本当に僭越と思うのですが、地域医療の現場から言えば、少し物足りないとも感じます。僕が欲しいのは・・・次回に続く。

communication dive

2010-09-13T22:14:00.004+09:00

季節がようやく秋らしくなったせいか、少しいつもの感じをとりもどしている。渡英の話、或いは若い同僚たちの結婚話もあり、息子の進学や就職のこともあり、今週末は東京出張もあって、やっぱり落ち着かないのはいつものことだけれど・・・そうそう少しいつもの感じ。外来の会話の中に沈潜してゆくときの妙な感覚のこと。最近は、相手の視線のベクトルの中に、自分の視線を飛び込ませて、自分の表情を相手側から想像するという変な作業をしている自分に気づいて驚く。彼の表情の微妙なゆらめきに、自分の表情が同期する、或いはその逆、さらにまたその逆。まるで自分の顔を鏡で見ている時のようにいたたまれなくなってきて、すぐに視線を下方５度ほどそらせては、ではまたいつものお薬を、なんて言っている。なにをやっているんだか・・・コミュニケーションの起源を追体験しているような気もするけれど、なんだか触れてはいけないものに触れているような気もする。或いはこんなことはあんまり普通すぎて、みんな感じないのだろうか。コミュニケーションは考えるほどに難しい。意識する人ほど、難しいのだろう。意識せずにするコミュニケーション、これはまた相当に困難だろうし、そんなのそもそも必要とも思われない。

　外来診療の不思議さや奥深さや恐さを感じつつ、それでもcommunication diveするのだ。そこは多分、家庭医・一般医の住み処だからね。うーん、自分の首をしめている気がする・・

teaching medicine in the community

2010-08-31T15:26:00.003+09:00

英国の地域医療と医療教育を視察する下準備ために医学教育に関連した文献を読んでいます。あらためて日本の新臨床研修制度の内容とそれを実行するために展開されている指導医講習会のことを考えながら、その理想と現実の間隙の深さに戸惑いを感じます。僕を含めた指導医講習会の受講者たちが、はたして現場でその教育理論を用いながら、現実的にその体現者たりえたかというと、実のところ厳しいです。各科には徒弟制度の影響がまだ色濃く残っている状況で、講習会でならった成人学習理論・学習者中心の教育を実行することの困難さは、議論するまでもなく分かってしまう。そもそも大学での教育でさえ全く学習者中心ではないのだから、当たり前と言えば当たり前のことなんだけど。

　臨床研修制度の内容は決して悪くない。ただ、その大きな目標となっている医師としての人格の涵養や学習を自発的に続ける能力の獲得といったところになると、これは、忙しい各科の現場ではなくて、むしろ大学でこそ系統だって学習するべきもののように思う。表題の本を読むと、かの国ではこれを卒前教育として地域中心で行っているようなのだ。医療制度等のお国の事情はあるのだけれど、膨大な情報の氾濫、医療の社会化、他職種とのチームワークなどが必須の現代で、医師として生涯発展するための能力をこの時期に、しかも地域という現場で獲得するというのは本当に重要だと深く思う。自治医大の卒業生たちが自前で獲得してきたことと同じ形であることにも驚きました。なんという教育システムだったことか！

　研修制度のマイナーチェンジがあったけれど、大学教育との連動の必要性はあまり問題にされてないのだろうか？各科の技術は卒後の研修で、医師としての基本骨格（内容ではなくてその形）は大学で。多分それには従来の慣習を大きく変えなければならないし、母校自治医大もそれに気づかなければ、未来はないとも感じます。各地域にいる卒業生がいなければ、実は自治医大は普通の医学校の１つに過ぎませんからね。

story telling: live and let live

2010-08-27T11:35:00.003+09:00

１ヶ月或いは３ヶ月という長い期間を地域研修に費やして帰って行く研修医の人たちを見送るのはいろいろな意味で感慨深い。その会話の断片を思い出す、多少の痛みも伴って。

　彼らが傷ついたり悩んだりするそのたびに、何か言葉をさがしてきて語るのは、やはり自分のこと以外ではないのだけれど。自分の経験を再構成して語る物語から、なんとか力のある言葉を取り出そうとする作業は思いの外難しい。まず彼らの今の文脈とそのテーマに合わせて自分の経験を再構成する。もとより客観的な経験というものが存在しない以上、それを実際の経験とするのは無理があるのだけれど、物語として語ることで、とくに力のある言葉を発見できれば、聞くものに勇気をあたえることができるだろう。未来に踏むこむ力になるだろう。それ以外に自分の経験を後輩に話す理由など本来はない、と感じる。しかしながら再構成した自分の経験を語ることで、自分もまた救われるという鏡合わせのような構図もあり、どちらがより多くを得ているかというと、おそらく自分の方なのだ。このことに自覚的であろうと思う。ひとりよがりは僕の悪い癖だ。言葉が相手をさらに傷つけることも多く経験したのであるし。

　T先生、Ｍ先生、またいつか会いましょう。

go england go

2010-08-07T16:02:00.004+09:00

秋に英国に出かける予定。昨年は医師数が１名減ってしまってそんな余裕もなかったのだけれど、今年はなんとか行けそうです。たった１週間なのですが、目的は２つありました。１つは新しい診療所を中核にした地域医療・家庭医療のネットワークを広げて、この分野を希望する若い人たちにとってより活動的で魅力のある機会を提供できる施設になること（この地域の医師確保が大きなテーマではあるのですが）。そのための布石。もう１つは個人的なもので、ＧＰ（一般医：general practicioner)と言えば英国がオリジナルという感覚がずっとあって、米国式のＦＰ（家庭医：family physician)とはちょっと毛色が違うgeneralistたちの実際の活動、その考え方や行動の生の姿を見てみたいというのがありました。医療システムの違いや民族性の違いはもちろんあるにしても、医師・患者という１対１のそのリアルな場面で生成されるだろう日常診療には共通の形式と問題点があるはずで、それを見たり或いは議論してみたいということでした。ＧＰとしての自分をさがすような或いは確かめるような旅にもなるはずなのですが、かんじんの英語力がなあ・・・それでも気分はgo go englandです（いくぶん昭和的）。

dream of multiple thread；PCM×phenomenology

2010-07-28T08:19:00.003+09:00

なんでこんな夢をみたのか自分でもいぶかしいのだけれど、夢の中では、 "そうだ、multiple threadこそが、全てを（いかにも夢っぽい断言の仕方で）説明するのだ。”と言っていた。multiple threadなんて言葉も、どこかで聞いたことがあるなあ、というくらいでよく知りもしないのに全く不思議なことでした。夢の中のそれは、関係性による物事の存在成立を１つの平面（plane)とイメージしていて、それが無数にかさなり合って世界が成り立っており、しかも同時に併存していること。また１つのplaneは各自の関心志向性によってなりたつセットになっており、このplaneのどこかへの接触の違和感と親密感が他者性のよりどころになっている（夢では）。なお各自が無数に持つplaneはさらにメタな関心志向によって貫かれ、再構成され、随時新たな或いは一時的なplaneを形成する。このplaneの生成の有り様をmultiple threadと言っていた・・・ような気がする。ちなみに、今朝wikipediaで調べてみると、threadの原義はより糸を構成している１本の糸のこと。よくコンピュータのプラグラム関係で使われている言葉で、プロセスよりも細かい並行処理の実行単位と説明されている。うーん、なんだかよく分からないが夢の話と似てないわけでもない。おそらくPCMと現象学の話からたまたま出てきた夢なのだろうけれど、せっかくなので実際の臨床でその意味を考えてみようかな。

the magic dragon swings his magic wand

2010-07-23T16:29:00.003+09:00

先日I市民病院からお手伝いに来て下さったmagic dragonことN先生の話。painに関する知識や技術に長けていて、もう本当に魔法をみているようでした。magic dragonというニックネームを勝手につけたのは、そのユニークな経歴やliberal artsへの思いの深さが、まるで異国のお話のようだったからでしたが、医療面での卓越さを目の当たりにして、ありゃりゃ、本当に魔法使いのようだな、と思ったのでした。さらに言えば、前回のブログに関連しますが、臨床への現象学的な視点の導入についても相談したのでした。そりゃもう、本を調べるのでもなく、問題となっていた文章を解析してささっと教えていただいたりして・・・うーん、呪文？そしてまた、あっという間に尾駮診療所から姿を消していたのでした。また、おいで下さいね〜

analysis of crying ; an introduction of phenomenology

2010-07-20T11:26:00.006+09:00

泣くということ。最近は確かに涙もろくなっていて、以前ではありえない状況で涙が出る或いは目頭が熱くなる。一般的に年齢によると思われているこの手の変化は、実は同じ表象をとらえるこちらの志向性が大きく変化したことによる感情反応の変化なのだと現象学的な知見は教えてくれる。はかなさの経験、或いは失うことのせつなさを獲得したことで、自分の中の認識は変わっているのだ。音や味や色彩の感じ方に個人差や経験が関係するように、僕の涙もろさにもそのような変遷があるのだろう。僕が生きてきた人生によってもたらされたものであるにしても、この涙もろさは僕に固有の物語では説明がつかない。一所懸命な人を見ると涙が出るということを、そのときにそういう人を見ていたという状況で説明することは難しい。涙もろさの発現には、はかなさ・失うことのせつなさの獲得という認知行動的な変化が必要だったのだ。たぶんDr.F（たびたび登場する僕の友人）が臨床にとりいれようとしていることの内実はこのようなものだと思うのだけれど。

　実は、先日久しぶりに若い女性が泣く姿を見て、その事情を検討する必要ができたのでした。どんな状況で、どうして泣いたのか。彼女の解釈は？希望は？こちらの対応は？これらの物語的な解釈で理解され解決される問題も実際の臨床では多いのですが、ある人たちとっては周りの状況にその責任を帰するよりも、その人にとっての泣くことの意味或いはその認知・行動特性にアプローチしたほうが適切と思われることもあります。そしてそのアプローチの選択は多分やってみてだめだったら、他のアプローチへ、というのが現実的かなあ、と、　やはりこれも経験から獲得した（年取ったと言うことですね）日和見主義を炸裂させつつ思うでした。Dr.F、現象学の入門書やっと一冊読みました。

to know why not to know

2010-07-09T12:04:00.003+09:00

先日調子にのって汎用診断論なんというものだから、そのすぐ翌日に、診断できないで３次病院にお願いした方がおりました。うーん、天にみられているような感じではありますが、この際、なぜ診断ができなかったのかを考察してみます。

　まず、汎用診断論では障害部位（解剖）×タイムコース（病理）で仮の診断名を決めます。その病因に関しては発生状況から予想することになります。また、その時点のバイタルサインにはリアルタイムな病態生理が反映されていると考えます。ですから、現実の対応としては、病態生理に即時対応しつつ（循環、呼吸、意識が中心）、診断を同時に或いはそれに引き続いて行うということになるのでした。例えば次のような形になります。

１）病態；呼吸不全　　

２）診断；肺炎：肺の広範な浸潤影（解剖）×上気道症状から１週間での増悪（タイムコース）

３）病因；肺炎球菌？：市中での発症、高齢者　糖尿病

　以上から、診断ができないときは、当然ながら、障害部位の特定ができないか或いはタイムコースの把握ができないとき、ということになります（病態があまりに逼迫していれば診断まで辿り着けず、高次医療機関に搬送ということもあります）。今回診断がつかなかった方の場合、障害部位はおそらく消化管×急性発症で持続性かつ波状の変動があることから急激な血流障害？ということで、解剖・病理（特に病理）いずれの要素も不確実性が高い状態でした。また病態としてはバイタルサインは比較的安定していましたが、痛みはおそらく経験したことのないようなレベルのつらさであることから逼迫した痛みの発生が疑われました。まとめると、①診断は解剖＜病理の両方で不確実であり危機的なものを否定できない、②病態（痛み）は逼迫しておりさらに診断する時間の余裕がなかった、ということです。診療所でのこれ以上の診療は危険と判断し搬送いただきました。無事な帰還を祈ります。

diagnosis shows the way

2010-07-07T15:33:00.003+09:00

以前にも診断は未来を動かすということをお話したことがある。新しい研修医の先生にＰＣＭの意味と、それを構成する疾患、特に診断について説明していたのですが、あらためて診断の意味を確認するようでした。若い人が来ることでこのような根源的な話題を検討できるのは本当にありがたい。

　医学生時代に病気の勉強をし、その名前と病態を理解し暗記する。研修医となって実際の患者さんでそれを確認する作業が続く中で、いつしか診断とはその教科書にある当のものを現実にあてはめることであるという感覚になりがちでしょ？。特に初期の研修では病棟勤務が主体であって、受け持ちの患者さんはほぼ診断済みの人なので、診断より治療とそのための検査に意識は集中する。ちょうど失われたものを取り戻すような作業だね。

　一方、外来が主体のプライマリ・ケアでは診断は未定であって、そもそも各科に分かれた患者さんたちが自分の目の前に現れるわけではありません。不確定であり、変化は激しく不安定の状態で私たちにできることは、まずは緊急事態の除外であり、次いで病態の推定しそれを説明できる解剖部位の限定・時間の解析による病理変化の予測です。これらを診断名に翻訳して、初めて一般化されたものとして認識され、その予後や経過をかなりの確実性で予測できるようになります。

　未来予測のために診断をする、つまり診断をすることで未来が予測できるということろが本来の診断が持つ意味と力なのだと思います。そう、診断は暗がりの中に道を示すものだ。ＰＣＭと言っても、まず診断の精度がものをいうのは当然です。またそのための診断学を汎用診断理論と、大げさに名付けています。興味のある方は尾駮診療所まで。

trinity

2010-06-29T11:03:00.008+09:00

日本プライマリケア連合学会に参加。同じ志の人たちと会う。若手の研修医から、20年来の友人、あるいはこの学会だけで毎年見かける何処かの人〜声をかけたこともないけれど。大きめの同窓会のようでちょっと安らぐ。勉強よりもそっちだよなあ、きっと。

　ところで、この学会はプライマリケア学会と家庭医療学会、総合診療学会がgeneralという１つの旗のもとに集まり、国民に理解をいただくとともに医療の再生をめざすための連合であった。その第一回。それにしてはちょっと盛り上がりにかけている。ポスター発表数が少ない、会場の一体感がない、融通の利かない対応。プライマリケア学会は医師だけでなく、看護師さんや介護の方、或いは薬剤師さんなども会員として活動しており、医師も開業医さんが多いので、どちらかというと地域ベースの多職種学会。その他２つはあきらかに医師中心のもので、他分野の学会と同じ体質のものであった。これをそのまま集めて発表やポスターをやっても、ただ集めただけで、ちっとも面白くない。むしろそれぞれがフルパワーでやっていたものを、それぞれが１／３だけ出すものだから、熱気も下がっているような感じでよくない。連動してめざすはずのゴールがはっきりしないのだ。

　三位一体が救いのための関係性を示すものであったように、この連合もまたそれぞれがそれぞれに対して何ができるかを、そしてその救いがなにを意味するのかを問わなければならない。evangelistの語りに熱狂するのが牧師だけであってはならないだろう。

generalist and its meaning

2010-06-21T20:08:00.009+09:00

（県人会ＭＬの話題から：総合診療・generalについての私見（改））

　総合診療の意味を考える場合、言葉の問題もあって大抵混乱します。専門医が特定の臓器・病気の修復に強い興味を持つのに対して、generalist は不確定な症状や状況に対応する特性があります。専門医が時間軸のない科学を基盤にするのに対して、generalistは状況依存、時間依存の考え方をします。救急、地域医療に対してgeneralistに適性があるのはこの特性のためです。

　なにをするかという枠組みでとらえるとgeneralistは何でも屋でしかありませんが、どう対応するのかという枠組みでとらえれば、各科の基本技術はもちろん時間・人間関係等なんでも利用するというその優れた特性と専門性が理解されます。ただし、そのoutcomeと方法論をきちんと意識していないと医学の一分野としてはなりたたないとも思います。

　救急、地域医療（プライマリ・ケア）、或いは総合診療は機能を表した言葉ですから、実はどの科の先生がやっても良いのでしょうが、この分野に求められるものを考えればやはりgeneralistの特性をもつ者が適していると思います。総合診療部の苦労は周知の事ですが、generalistという視点から見れば、関係性を基盤に各科の調整や地域との関係調整、或いは外来のあり方を考えることは、確実にgeneralistの生き方ということになります。状況によって自分をこそ大胆に変えて行くからです。それは、できることを機械的に提供するのではないgeneralistにしかできないことでありますね。残念ながら、それをみるdimensionを持たない人にはなにもしていないように見えるのですが。

　どうか、だれかに伝わりますように。

even in a dream

2010-06-14T08:22:00.004+09:00

いまも忘れられない光景がある。特別養護老人ホームでのこと。彼はもうすぐ90歳になる。多少の高血圧がある他は身体的な問題は見られなかった。施設の部屋は4人部屋であったが、十分なスペースがあり、古い診療所の病棟に比べれば断然住み心地は良い。外側に面して大きな窓があり、彼はよくその前に立っては一つの動作を繰り返していた。外に向かって何度も手招きしながら、”母さん、来ーい。母さん、来ーい。”と呼ぶのだった。窓の外、遠くに見える妻の姿は、彼以外の誰にも見えない。朝も昼も、晴れていても、雪が降りしきる日も、夜の帳が降りようと、彼はいつも繰り返していた。
　幻覚でも、夢でも、なんでも、妻に会えること。しかしながら、決して自分の傍らには来てくれないこと。達せられることのない望み。そのたびに全てを忘れてしまう彼は幸せだったのか。ただ悲しみが繰り返されるだけなのか。薬での対応を僕は口にしなかったし、介護して下さる人たちも言い出さなかった。その透明な哀しみを、いとおしく思っていた。
　なぜ思い出すのだろう？空の青が記憶に及ぼす影響に関する文献を、僕は知らないけれど。

face

2010-05-25T13:20:00.002+09:00

いつも地域医療・家庭医療では関係性が重要なのだと話していますが、僕は小さい頃から人付き合いが苦手です。外来では医師患者関係という非対称の中にあり、世間での人付き合いよりも圧倒的に優位な立場なので、その分下駄を履かせてもらっている。普段は下を向いている事が多いので、世間的には人付き合いの悪い、なんとなく話しづらい、付き合いにくい部類に入るのだと思う。最近はすこしだけましにはなっている気がするけれど。

　問題は顔なのだ、より正確にはその表情なのだ。あるときには優しく、高貴であり、ある時には恐ろしく、或いは不気味な、威嚇するようなもの、或いはまた切なく訴えるもの。それに合わせてこちらの感情と顔つきが変動する。たしかに脳或いは魂の表現として顔は特別な意味を持っている。同じような表情になるときに脳或いは魂は共鳴状態にあり、補色関係のような表情の対となるとき、波風は高いのだ。子供の表情はストレートで作為がなく、泣き顔も笑顔も心地よい。いつから女性は笑顔に哀しみを潜ませることを覚え、いつから男性は憎しみの目を笑顔にはりつけたのか？みんなまるっとお見通しだと言うのに。

　なんの話？・・・地域医療には関係性が重要で、そのもっとも基本となる単位が顔・表情の対であるということを言いたかったのでしたが、論拠もなにもあるわけではなく、自分のコミュニケーション下手の言い訳になってしまったようです。

ＰＳ：劇場版トリック面白かったです。

father and son, doctor and patient（2/2)

2010-05-19T16:00:00.003+09:00

という具合に学生さんたちを置き去りにレクチャーは進むので、彼らの頭上には多くの？マークがくるくると回転しているような気配があり、僕自身は変な汗で背中がじっとりしていたのでした。ああ、時間の進みが遅いし、空気が重い。Ｋ教授はなんだかにこにこしているような感じなんだけれど、こりゃ早く帰ったほうがよいな、と思いました。

　初めのスライドショーで子供たちの小さいころの写真を写しだし、”私が父になったのは、生物学的に彼が発生した時でもなく、母胎から離脱したときでもなく、ふにゃふにゃとしておっぱいを吸っている時でもなかった。彼が私をめがけてハイハイしながら近づいてきて、とうさん、と呼んだその瞬間なのである！このように父は発生し、その後も呼びかけに応えるその瞬間に私の中の父が立ち上がるのである！”・・・訳わかんないよねえ。続いて患者さんたちがこちらをみて微笑んだり、或いはじっとみつめるような写真のスライドショーをtsunamiのＢＭＧを流しつつ思い出話をし、”そして同じように、医師とは、患者さんの視線にあって、それに反応するそのたびに発生する関係性のことなのである！”・・・と、言ってしまったのだけれど、変な宗教家みたいに見えたかなあ。自分なりに一所懸命だったのは確かなんだけれど。

　学生のＦさん、そしてＮ君、つきあってくれてありがとう。来年はもう少しちゃんとした人になりたいです。

father and son, doctor and patient（１／２）

2010-05-18T21:33:00.003+09:00

Ｈ大学医学部の２年生さんたちは地域医療入門というレクチャーシリーズを受けている。地域医療の確保が大きな目標なのだと思う。ところで僕もその講師の一人として本日お話をしてきましたが、どうも気持ちが先行していて、あ？、いつも通りか、ひとりよがりの印象がいなめないまま帰宅。それでもＫ教授は真意を理解して優しく評価してくれたのだけれども。

　地域医療を家庭医療の視点で見たときにみえる風景を、community as partnerと関係性という２つの観点から説明しようしたのでした。話の半分以上がフォトアルバムの動画とそのナレーション（ＢＧＭつき。サザン）で構成して、その合間にkey wordの説明をしました。その後に診療所で一ヶ月間研修していた同学部６年のＮ君の研修報告あり。最後にフォトアルバムを映画のエンドロールのように流して研修中のＦさんの写真でストップモーションとしてから会場を明るくし、Ｆさんが登場。Ｆさんの感想を２年生にお話してもらいました。この辺は少しかっこよかったかな。一瞬会場がどよめいていたし。

　関係性を説明するときに学生さんたちになげかけた質問；what is doctor? when does doctor become doctor?続いてwhat is patient? when does patient become patient?さらにwhat is father? when does father become father?　　あんまりだよなあ・・・（続く）

whistling under the spring moon

2010-05-01T00:54:00.004+09:00

ふと気づくともう４月が終わろうとしている。新しい人たちを迎えて、夢や希望や、雪やあられや、解剖や病理や結婚の話で盛り上がっている間に慌ただしく一月が過ぎている。ああ、これは本当に夢なのではないか、と疑うほど、僕はうかれていたようです。まるで新芽のような若い医師たちやその奥様たちの姿を見る。うん、初々しい。学生さんや研修医の人たちとの議論が夜まで続く。ああ、楽しいけれど、新婚さんにはちょっと気の毒でもあるが、これが人生なのだよとさすがに５０歳を過ぎた僕が言うのも、妙に誇らしい。そうそう、僕はあんまり酒が飲めないのだけれど、無粋なことは言わないから、うんと楽しんでくれ。桜祭りは最近ご無沙汰だけれど、不思議なことに、僕は春の宵の月の下で、少し酔っぱらっちまって、はるかに望む岩木山に向かって一人口笛を響かせているような気分なんだ。

　なんだか不思議な４月でした。みんなありがとう。これからもよろしく。

３Ｄ

2010-04-07T15:11:00.005+09:00

今年も地域医療の実習に学生さんが訪れてくれた。純朴な感じのスポーツマンでとても人当たりがよい。大きな病院で一通り専門科を実習した後の地域医療実習なので、中規模の市中病院での研修が第一、第二希望であったとのこと。うん、とても正直でよろしい。つまり当院は第三希望（或いはそれ以下）なのだけれど、気分はwelcome to community mediceなので、（ほとんど）気にしていないさ。
　大学以外の施設での医療を地域医療として分類しているように思える実習参加施設の一覧を見ながら、さらに学生さんとの会話で想像できる医師像を思いながら、だからこそ、ここでの実習はcounter cultureとして彼にとって幾ばくかの視野拡大に寄与できるだろうと思う。この数日で話したのが、例えば、医師とは何者か、診断理論と診断の意味、治療すること或いはしないことの意味、臓器別の医療に取りこぼされるものとしてのcommon diseaseのこと、コミュニケーションネットワークが地域医療のベースであること、そして例のごとくpatient-centered method、など。まるで、禅問答のような感じで進むdiscussionで、彼、きっとつかれただろうと思う。がんばれ学生さん。この実習を乗り越えた暁には、大学の医療が３Ｄで見えることだろう。異なる視点の獲得こそが教育の成果というものだぜ、・・多分。

pride

2010-03-26T11:09:00.002+09:00

自治医大を卒業してからもう何年になるだろうか。送別会に集まった面々は確かに平均４５歳程度の年の取り方をしているのだけれど、お互いの入学時期が近いものだから、なんだか学生寮に戻った気分だ。主役であるはずの送られる人のことが話題の中心にならないというのは、健全なのだか、失礼なのだかわからないけれど、言いたいことを言える仲というのは、この年齢になれば稀少なのであって、そこにいるだけで結構楽しい。
　その中にあってＫ先生の話は圧巻だった。孤軍奮闘の末に大きく花を開いたＥＲセンターのことを熱心に情熱的に語っているその姿は、僕が研修医になりたての頃と大きく変わっていない。２０年以上前のことを思い出す。いつもなにかと戦っているような生き方、敢えてぶつかってゆくようなそれを、うんと若いころの僕は、ちょっと変わった先輩というくらいの見方で接していたのだったけれど。しかし今回、Ｋ先生の話方の中に、必ず自治医大という言葉が出てくることに気づいて、ようやく理解したような気がした。彼は自治医大を本当に愛しているのだ、その看板を誰に言われるのでもなく背負い続けているのだ、ということ。
　実のところ、診療所という立ち位置で２０年にわたり地域医療を語ることで、僕は自治医大のあり方をもっともよく体現していると、不遜にも感じてきたのだったけれど、それは屈折しており、どこかすねた子供のような気分をともなっていた。Ｋ先生の場合には、かけねなし、条件もない、母校に対するひたすらの愛情のようなのだ。自分を愛してくれ、ということもない忠誠に近い愛情なのだ。その戦士のようなprideに僕は圧倒されていた。・・・やっぱり先輩はすごいや。

how to make a family physician

2010-03-16T08:11:00.003+09:00

先日、後期研修の１つである家庭医療コースの研修評価会に参加しました。プログラムの名称は家庭医療ではなく地域医療というタームを使っていますが、まぎれもなく旧家庭医療学会が認定した家庭医養成プログラムです。評価会では秋に行われる家庭医認定試験に準拠した形式で行われ、その中心はテーマ別に実地模擬試験（ＯＳＣＥ）とポートフォリオによる研修全体の評価でした。１人の受験者に２人の教官がつきっきりで３０分の試験を行い点数をつけ１５分でフィードバックを行うというもので、形成評価を含んだものでした。受験者も疲れるのですが（ＯＳＣＥ４種類、ポートフォリオ１つ）、評価するほうも結構へとへとになりました。みんな・・・お疲れさま！
　家庭医になりたい。僕は４０歳を過ぎたあたりから本当にそう思うようになった。それはなぜだったか？家庭医であろうがなかろうが、地域医療で行うコンテンツは変わらない。敢えて家庭医という必要がない。何でも屋、医療のコンビニ、便利な医者。自治医大の卒業生の中で、ある人ははそれで納得がいっていたし、ある人は専門医をめざして一般的なキャリアを求めて去って行った。地域の患者さんも僕らに多くを期待しているわけでもなく、専門施設を求めて都会に通院する。科学技術こそが価値であるならば、それはそれで仕様がない。地域の医者に診てもらうのは、どちらかと言えば、仕方なく、だ。通院する力がなくなったり、お金がなくなったりということで、まあ、いなかの低レベルで我慢するしかないか、という人も多い。この虚空の中で正気を保つことはとても難しかったのだった。そこからの跳躍に必要だったのは、今思えば、”あこがれ”だった。しかも自分の後輩がみつめたその方向を僕もみつめるというあり方で。家庭医療は僕にとっては虚空に意味を与え、自分に力を与える光だったのだ。
　家庭医療を教えるのは本が有れば足りる。そして、家庭医をつくるのがコンテンツでないことは自明である。
ＰＳ：病棟総合医はそれでもできちゃうと思うけどね。
　　

join our BSAP AOMORI

2010-03-02T13:45:00.008+09:00

以前にもご紹介したＢＳＡＰ（ＢＰＳＤ support area project、全国１０県ほどで展開中)の青森支部の研究会を先日行いました。今回は連絡の不備もあって約３０名の参加。天候は良好で、会場のアスパム（青森市にある△形の建物で観光物産館の名称）４階から眺める陸奥湾も春の海のような気配でした。午後３時開始で軽食を挟み午後７時まで。皆さん、お疲れ様。
　ちなみにＢＰＳＤはbehavioral and psychological symptoms of dementiaの略で、認知症にともなう周辺症状或いは問題行動と言われてきたものとほぼ同じもの。外出して帰れなくなったり、興奮して歩き回ったりして、その周囲の人に多大の影響を及ぼす症状のことで、認知症の治療や介護でもっとも対応が難しいものです。そしてＢＳＡＰは認知症にともなうそのような症状を、その人の住む地域で家族を含めた地域のチームで対応してゆこうという考えを全国に広めるための組織です。研究会のメンバーは従って、医師だけではなく、看護師さんや保健師さん、さらに介護職員さんや福祉関係のスタッフなど多職種にわたっています。
　各県での研究会はその土地柄や構成メンバーのキャラクターで異なっているとのことですが、青森の特徴は臨床心理的なアプローチに重点を置いているところです。基本的には薬の使い方や基礎知識、地域チームのあり方を勉強するのですが、なにか物足りない。そこで臨床心理学。研究会のワークショップでは、ご家族の心理とともに対象の方の行動を動機づける心の動きとその理由を把握することで、医師を含めたスタッフのその人に対するまなざしや接し方に変化を生じたようです。ご本人或いはそれに反応するご家族の物語を推測することで、まなざしが優しくなるのです。現実はもっと厳しい、過酷なものだ、その通り。それでも、その中に見え隠れする優しい物語に、ご家族もスタッフも救われることがあるのなら、ただのお遊びとは思いません。暗闇の中の差し込む光とでも呼びたいほどです（また口が滑っている・・・）。興味のある方は、どうぞご連絡を。

all that's narrative

2010-02-26T14:27:00.002+09:00

研修医のＦ君、診療所での研修お疲れ様でした。これが最終日ということで、どうしたら青森に、特に六ヶ所村に、医師を呼び寄せられるかという質問をＦ君にしてみました。青森は食が豊である、四季もはっきりしていて景色は美しく、各季節には特徴的なお祭りもある。人は純朴だし、女性は素直で優しい（人もいる）。それにＦ君が興味をいだく恐山はすぐそこだ。地域医療に興味もあるし雪にもなれている君だけれど、やっぱりそれでもここに来たいとは言わない？うーん。やっぱり。彼が挙げる理由は他の研修医の意見より正直だし、示唆に富むものだ。つまり、地域医療をやるのであれば多くの選択肢のあるフィールドの中で自分にとって一番有利なものを選べばよいのであって、ここである理由はない、ということ。うーん、そりゃ、そうだよね〜。自分で選べそうな気がするよね、普通。
　その後、人生の話になったり、専門性の話になったり、はたまた結婚の話になったりと酒の肴に話しはどんどん代わってゆくのだけれど、君と話しをしていてわかったことがある。僕の現在は僕が意図したものではまるでなかったということ。ある事態に対応したその後の有り様からみて、その事態とその後をつなぐ物語をこしらえつつ歩んできたのだなあ、という感慨にちょっと驚きました。ちょうど夢の生成過程と鏡面関係になったようなものだ。僕が果たして最初から六ヶ所村で地域医療や家庭医療を目指してきたなんていうのは僕を納得させる物語の１つなのであって、そんな事実はなかったのかもしれないと思うくらいだよ。
　大事なのはまずはその事態に対応することであって、理想をつくってから動くというのは現実的ではないのかもしれないよ。なかなか結婚しない人にもよくあるけれど、結婚してから結婚の意味がわかったりするもんなんだ。そこで、提案なんだけれど、とりあえず六ヶ所村で働いてみて、それから考えてみる、というのはどうだろう？恐山も近くにあることだし。だめ？

no kidding

2010-02-22T12:41:00.002+09:00

ふざけんな、という日本語の勢いに自分でも驚いて、no kidding！でお茶を濁す。いろんな意味で情けない。その当の現場では、なにやらもやもやとしていて、その場で反論もできなかったのでしたが、家に帰る途中、そして帰ってから、そのもやもやの理由が分かって怒りの感情に置き換わっていました。

　ちょっとパブリックな会議の内容なので、詳細を書くことはできないのですが、要するに、へき地医療は誰もやりたくないのだということが、言葉や方向を変えて確認されたのでした。へき地医療は誰もやりたくないのだから自治医大卒業生がそれをやるのは当然の義務である（うん、その通り）。自治医大生がそれを終生やる義務などないのだから早く専門を持ちなさい（現実的にはその通り）。確かに後輩たちの多くはこのようにして昔の僕らとは違う形のキャリアを持つことになるし、それはどうも避けられないことであると、最近は納得もしているのだけれど、なにか大事なことが大きく損なわれているのだ。

　へき地に住む人たち、そこで生涯を終える人たち、そのそれぞれの具体的で個別の人生の困難さへの共感がこれらの議論には欠けているでしょ？いわゆる技術者や科学者としての医師とその人生から発想される議論の展開に僕はきっと回転性のめまいを感じていたのだった。３０年たっても結局変わらない。地域医療の専門医を、情熱をもって自ら進んで地域医療を実践し研究する新たな医師たちをつくることの必要性をなんど繰りかえして話したことだったろう。

　それにしても、Dr.F。先日地域医療という言葉の持つ危うさに関して議論したのだったけれど（articulationを参照）、地域医療の専門医というものが、その真性の意味が、損なわれて行くのをみるのはとても嫌なものです。それでも、まだもう少し頑張ろうと思えるのは、いまはばらばらになった仲間たちが、きっと、それぞれの場で持ちこたえようとしているのが分かっているからなんだろうね。いや、これは冗談ではなくて。

public health and clinician

2010-02-14T17:01:00.004+09:00

Ｆ君は臨床医としての予防活動に興味があるということだから、現実の問題点とこれからの展望を少し話してみるね。僕らが準拠するところの家庭医療では、外来における一人一人の患者さんとの出会いの中で一般的な予防活動を組み入れるのが基本となっていて、例えば、禁煙・節酒や運動のことや、有用だと思われる健診のことを話すということなのだけれど、ある程度は実行できていると思うよ。ただしきちんとした予防活動のレジュメを使っているわけでもないので、あんまりシステマチックとも言えないけれど。この辺は改善の余地があるし、実際改善できそうだね。

　悩ましいのはcommunity oriented primary care(COPC)を考える時なんだ。これは公衆衛生的な視点を導入した地域全体への働きかけを意味するもので、地域医療を行う上では避けて通れないテーマだし、実際に重要なものだと思っているのだけれど、実行はとても難しい。第一にこのような公衆衛生的なテーマは、減塩や肥満解消や自殺対策だったりするのだけれど、保健師さんと保健所の活動領域そのものだから、指揮系統の違いが大きな壁になっているんだよ。臨床医が無視されているわけでは決してないんだけれど、国・県・管轄の保健所そして自治体の保健師さんというラインがとても強固なので、どうしたって保健所経由でものを考えるのが普通だからさ。でも、保健所の所長さんとうまく話合いができればbreakthroughがあるかもしれないとは思うんだ。

　第二点は、ひょっとして、これは納得できないかもしれないことなのだけれど、臨床医の本来の姿勢にぶれをもたらす危険性があることなんだよ。臨床医は患者さんそのものを、その人として理解しようとするものだ、と以前話したよね。ところが公衆衛生的なものを考え始めると、自動的に個人をはなれて抽象的な例数（Ｎ）の視点が導入されてしまうんだ。記述的な統計をとるときにはそうなるでしょ？ある計画をたてて結果を評価するときにも、数としてカウントしてしまうしね。意識しない人は気にならないことだけれど、僕らはＰＣＭを基本としているのでちょっと違和感があるんだ。これを解消するための方法がないわけでもなくて、研究するのであれば或いはデータをとるのであれば、一時的に臨床から離れた方が良いということになると思うよ。それにしても予防活動は本当に大切だ。それで、どうだろ。ここで一緒にやらない？

generalist's lullaby

2010-02-08T21:25:00.004+09:00

関東の医学部から地域医療の研修に来てくれたある5年生との会話から。（地域医療に興味がある、とかわいらしくも言ってくれた彼に。）地域医療の専門或いは家庭医療、プライマリケア医、なんでも同じことなのだけれど、敢えてそれを専門ということに戸惑いがあったし、実際、一般の医師からみて地域医療で提供される医療内容そのものは地域医療に特有のものとは思えないものだったんだ。そう、全部各科の基本技術の寄せ集めだよ。僕自身もうんと長い間誤解していたのだけれど、generalistいう種族にはある端的な特徴があって、それこそがその専門性を保証する出発点なのだけれど、つまり、ものごとが患者さんから始まっているんだ。目の前に現れる患者さんたちが語るお話（病の物語といっても良いのだけれど）に対応することから全てが始まるのであって、自分ができることを提供するという一般の医師たちとは方向が逆転しているのさ。そしてバリエーション豊かな患者さんのお話に対応するのに必要なのは専一で高度な技術や知識（それは自由度の少ないものだ）ではなくて、物語を読み込む能力であったり、基本的な技術の無限の組み合わせであったり、流用であったり、時にはなにもしないこであったりするんだ。免疫応答のようだろ？多様のものには、単純なものの多様な組み合わせで対応するというのはとても現実的でもあるんだ。あるいは野生の思考とよばれるものだけれど、キミがこれを十分に論理的だと思えれば、キミはgeneralistだと言えるんだよ。

　訳わかんない？そりゃ、そうだよね。いつかまた僕の話を聞きに遊びにおいでよ。僕はずっとここにいるから。こんなお話をずっとしているから。

clinician×clinician

2010-01-31T17:00:00.005+09:00

先日、Ｈ大学医学部4年生の学生さんに地域医療の経験からお話をさせてもらう機会をいただきました。春から初めて病棟実習が始まるこの時期に集中して行われるレクチャーシリーズの１つとして僕が行った講義のタイトルは”初めて医療者の一人として現場に出るキミへー地域医療からの提言ー”というものです。Ｋ教授から承ったこのタイトル。うーん、かっこいい。へき地での経験談をベースにして、それを方法として認識していった自分の歴史をお話しながら、最終的にＰＣＭ（patient centered method)に至ったというものです。病態生理の時間割の間のあるエアポケットのような授業だったと思います。学生さんご苦労様。しかし、自分を語るようなこの授業に恥ずかしさを感じてもいましたし、あらためて医師とはなんなのかと考えるような時間でもありました。ましてその後の夕食会で5年生のＭ君とＹさんにこの１年の経験を伺っていると、臨床の医師であることの不思議さをますます感じるようでした。

　臨床医とはなにをする者か。Googleのキーワード検索で大方の診断ができてしまうこの時代、ましてガイドラインに準拠した治療をするのであれば、臨床医の仕事はそこにはない。ではどこに？診断は、普通言語の世界の物語を医学の言葉に翻訳しmedical worldの物語（解剖×病理）に変換すること。そして治療はmedical worldの力を普通言語のリアルな世界の力へ翻訳・変換するということ。つまり翻訳者として、臨床医は両方の世界の間にあるのだ。通訳者としての臨床医。そして通訳者の評価が、正確な翻訳が命であるにしても、翻訳されない或いは翻訳できないその行間への身の入れ方や身振りでなされるように、臨床医の評価もなされるだろう。ある世界の間に身を置くということはその当の本人の中にも世界が２つできあがること。ゆれる、とまどう、覚悟する。この不思議な境界が臨床医の住み処なのだということにみんな気づいているだろうか。危険な、けれども魅惑的な世界だ。気づかなければ幸いである。彼は畏れないだろうから。気づいた者は幸いである。彼は不思議な世界をみるだろうから。Ｍ君、Ｙさん、ずっと見ているからね。（変な意味じゃ、ないからね）

magic dragon returns.

2010-01-15T14:57:00.008+09:00

これは多分あんまり信じない方がよいような、俄には信じられないような噂なので、このようなブログに記載するのもどうかと思ったのでしたが、あんまり嬉しいのでやっぱり書きます。以前このブログに登場していただいたmagic dragonことＮ先生の事。liberal artsの情熱と世界の成り立ちの一端を教えて下さった、僕にとっては教授のような方でしたが、ひょっとしたら一緒に働いて下さるかもしれないという話で、初めなんのことか理解できなかったくらい驚きました。さすが、というか、面白い（失礼）というか、非常識というか（ごめん）、かなり刺激的なお話でした。本当に実現したら、これは大変なことだと思います。嬉しい話にはあまりなれていないので取り乱していますが、とりあえず、magic dragon に愛想つかされないように勉強、勉強、と。ああ、嬉し（噂だとしてもね）。

encounter turns out some self-identification

2010-01-07T11:41:00.003+09:00

年が改まって今年は寅年。寅のＴではないけれど、先日Ｔ先生が代診に来てくれて興味深い話をいろいろ伺っている間に、なんだか少しだけ自分がわかったような気になりました。Ｔ先生は家庭医療や医療経済や社会学に興味のある、新進気鋭の女性医師で、活動は主に英国が主体のようなのですが、帰国して時間のあるときには地域支援をしているのだそうです。もう、とにかく明るくて活動的で、会話が楽しくて、ひょうきんな所もあって、誰とでもすぐ仲良くなれるタイプの人でした。それだけで家庭医としての練成度がわかるというものですが、臨床医としてだけでなく、さらにそれをメタの位置で考えてゆく特徴があるようでした。うーん、すごいぞ。
　ところで、そんな彼女と話していて、自分との類似点（たとえば家庭医療が好きなこと）や相違点（たとえば臨床がほぼ全ての僕と、リサーチに興味をいだく彼女）が鮮やかにコントラストをなしているのが見えました。家庭医としての感触の違い、思考のリズム、反応の速度、バックボーンの違い、家族のこと、つまりコンテクストの違いで形成されてきた表現形の相違に軽いめまいを感じていました。そうではないものとしての自分という観点は、あまりには当たり前のことでしたが、重なりながらずれていくそのハウリングは、両者が近いほど大きく聞こえるもので（ギターのチューニングをしたことのある人はよくわかると思うのだけど）、それがおそらくめまい感の原因だったのだと思います。違いが大きすぎる人との出会いはその人が際立ってみえるのだけれど、近い人との出会いは自分への意識が強まる、ということなのかもしれないですね。今年もまたこんな感じでブログを始めます。どうぞよろしく。

snow view, déjà-vu

2009-12-17T08:10:00.006+09:00

とてもさらさらとした細やかな雪が、それは強い寒気の中で短時間に生成された粉雪だから、髪にまとわりつくのでもなく、合繊の防寒着にかすかな音をたてながら、村に降りそそいでいる。この季節になればあたりまえのありふれた様態に、わけもなく多くの記憶が重なってゆく時は、白い吐息にもなにかのささやきが混じるようだ。ベルグソンの言うように記憶は体に宿るものならば、この感慨も、記憶の再生というのに等しいのだろう。小学生のころ、あの街角で粉雪の頃に兄とともに走って駄菓子屋さんの小さなショーウィンドウに置かれていた小さなデコレーションケーキを見に行ったこと。高校生の頃大晦日の夜、一人でお寺の境内まで歩いていった時にみた粉雪がたき火に照らされて、まるで桜の花びらのようだったこと。子供たちと息を切らせてそりレースをしたときに降っていた粉雪のこと、彼らの紅潮した頬。
　雪は幻想的である。この眩暈をともなうような既視感や、時間の壁が消失したような不思議な感覚は、ちょっとした村上春樹の世界のようだ。という訳で、この雪の世界で行う医療や研修というのは、けっこう楽しいということの宣伝になっているだろうか（・・・今後もしつこく、地味に、雪国研修キャンペーンを継続する予定）。ちなみに、さっきの眩暈をともなう既視感というのは、精神運動発作ということではないですからね、念のため。

articulation

2009-12-13T17:17:00.003+09:00

分節すること、発音すること。ある事象をその背景からある言葉で取り出すことで、新しい事象として確定され、背景はそれと違うものと認識されるに至る。世界が生まれるということだ。光が闇との対として生まれるように。
　昨日地域医療に関する会議の中でDr.Fが語ったことは、そのようなことであった。総合という言葉でidentifyする自分は、専門という世界から新たに分離されて輝くようになるのだけれど、これは僕らの望むとことであったのだけれど、そこには選別が生まれ、専門の世界の人はさらに総合の世界から離れてゆくのだという。総合の優れた医師は本来どこでも必要とされていたものだから、それが認識されたとたんに、総合医への過重負担が発生してしまう。医師数の不足よりももっと問題なのは、本来必要とされる医師、総合的な医師があまりに不足していることだ、とDr.Fの経験が語っている。H大学のK教授の視点も実は同じようなところにある。地域枠として入学する医学生を、それとして区別することに大きなリスクを見て取っているのだ。現実をまっとうに見る人たちは同じような意見に到達するという見本のようだ。
　家庭医／総合医を増やすことは１つの解決策ではあるけれど、確かに地域医療や地域枠という言葉で切り取られた世界にさらされてしまうというpressureを生き抜くのは簡単ではない。自治医大の経験に即して考えれば、それは異質なもの特別なものとして区別されることに近いのであった。しかしながら一度発語された言葉は、世界を分けてしまうものだから、いまさら消去することもできないだろう。一方でそれが言葉として認識されているのなら言語学の知識を援用できるかもしれない。つまり言葉の意味は文脈の中で事後的に確定される。考えてみれば、地域医療という言葉は、それを話す人が文脈に応じて使い分けてきたというのが実情であった。そのために地域医療の定義が混乱していると言われてきたのだしね。ならばそれでよい。そして、その言葉の持つ根源或はボトムラインはこうなるだろう、”病む人への共感”。ありきたりだろうか。しかしどうやら、僕ら自治医大生の卒業生が現場の中で獲得したものは、こういうことだったのではなかったろうか。

bud in tree

2009-12-07T15:38:00.003+09:00

こずえの先に突如現れた新芽をみるようだった。今まさに冬が始まるこの時期なのに、人間の感性というのは不思議なもので、ある人の行動１つで気分はもう春なのだから。本当にはかない梢であるにしても、それは天空をさしてのびているのだし、こずえの中枢側からみれば、その新芽は太陽の中でまぶしく反射して目がくらむほどだ。大げさな表現を今日は（今日も？）許してもらいたい。たまには、良いこともあるものだ。ぬか喜びにならぬようにと後輩に釘もさされているけれど、今はとりあえずいいんじゃない？楽しいんだし。（とても個人的な話なので理解できないと思います。すまない。）

open the channel , catch the pace

2009-12-05T15:51:00.002+09:00

簡単なようで難しいコミュニケーション。診察室に入っていきなり演技的なほどの具合の悪さを発散させる人に、うまく同調できずにとげとげしい雰囲気になってしまうケースについての検討会の話。
　普段なにげなく行っている外来診療は、ほぼその全ての工程がコミュニケーションでなりたっているということを以前説明したと思う。ちょっと復習すると、外来診療の構造には３つのパターンがありA(acute)B(basic)C(chronic)に分けられる。このパターンを認識することで、今、自分が、何をしているのか或いはどんな方向を目指しているのかがわかるので、外来を始めたばかりの人たちには有用ということだったよね。しかし、だからといってよいコミュニケーションができるこのと保証にはなりません。物語をたどり、共感を得ることが重要というのは間違いではないのだけれど、多分もっと基本的で、考え方というよりは身体的な対応の仕方が大切だったのかもしれないんだ。
　会話は始めるには相手に、会話を始めてもらって良いというシグナルを送る必要があるので、例えば電話でも”もしもし”には”もしもし”だし、普段の会話でも”おはよう”には”おはよう”という具合に、今回のケースで言えば”具合の悪いことをおもいっきりアピールしている仕草”には”具合が本当に悪そうですね。”と返すことでコミュニケーションのchannelが開かれたかもしれないし、”早くなんとか処置を”というアップテンポの雰囲気にはアップテンポで対応するというのが良かったのかもしれないね。僕がうまくできるといっているわけでもないんだけれど、これはＮＬＰという心理療法が教えるコミュニケーション技法の１つでもあるらしいんだ。もちろん診断をきちんとすることは重要なのだけれど、経験が教えるところでは、コミュニケーションエラーは診断を誤る大きな要因にもなっているのだからね。自戒の念をこめて。

being radical to break the frame

2009-12-03T12:16:00.004+09:00

”現場において、それを行い続けているのには特有の起源と理由があるのだから、いきなり否定するのは乱暴である”と、僕はこのように言ったのだった。こういう言い方自体はそれなりの理屈を付与することはできるのだけれど（なんでも理屈はつけれるものだし）、若手の医師に指摘されたことに動揺して放った苦し紛れの言い訳にも聞こえる。うん、多分両方あるのだけれど、大人ぶったその言い方が気に食わない。自分で汚してしまった悲しみに降り積もる雪は冷たいな。

　結局のところ、重要なのはその動揺をきちんと自覚的に検討できるかどうかということなのだ。動揺するのは、もともとそのことが、自分に動揺をあたえるような不安定なレベルのものであって、潜在意識として継続されていたということなのだ。さらに、起源にもどって考えるという動作は、勢いで言ったにしろ、きっと有効だろうし、違ったであろう未来に出会うために必要な所作に違いない。これこそradicalという言葉の本来の意味なのだし、かたくなな自分を変える有効なあり方の一つかもしれない。

tenderness, gravity of love

2009-11-24T15:50:00.009+09:00

そのような感覚。弱さ、儚（はかな）さに心が引かれてゆくこと。遠景に消えつつあるような、手からなにかが離れてゆくような、そのような失うことの予感が心を波立たせているようだ。久しぶりに会った自分の子供（もう成人しているのだけれど）のなにげない仕草や言葉にそれを感じて、大声で泣いてしまいたくなっていた。若いころのような星屑の涙はもう求めるべくもないけれど、重力に引かれたものができるのは、せいぜいそれくらいのことだ。そうでなければ抱きしめるしかないではないか。きっと、親父やめろ、というのに決まっているけれど。

　外来診療における共感。僕はnarrative driveという名をつけたのだけれど、儚さに引かれて発生するこの力は多分humanityとかloveとかというものに近いのかもしれない。・・・なんにでも屁理屈つけるのは悪い癖だ。それにとりあえず、泣くのはみっともないことだ。今回はちょっとあぶなかった。

bitter pain, sweet pain

2009-11-13T11:25:00.002+09:00

手当という言葉。きっとそれは、実際に痛いところに手をあててさするような動作から来ているのだろうと思う。自分で痛めた場所を自分の手でさすっているのだし、その効果はgate theoryからも確かめられそうです。それにしても、子供にとって、母の手当に勝るものは（多分）ないし、僕ら大人にしてみても、優しい触り方と言葉がどれほどの救いをもたらすかは議論の余地がないほどのことでしょう。

　実は研修医のMさんの仕草を見ていて、”手当”のことを思ったのでした。相手を気遣うものの言い方、やさしい仕草で、リウマチを煩うTさんの表情がみるみる和らいでいくのがわかりました。うーん、すごい。Tさんと１８年も付き合いのある僕はまるで木偶の坊のように傍らにおり、”じゃ、また”などど言っている始末。同じ痛みが、同じ原因／同じ病態生理であったとしても、たった一人の暗い部屋で感じるそれは、きっと魂にもつきささっているし、それが日常であれば、きっとその人は長生きなんかできないだろう。ただ手当の優しさこそが深いところでその人を救うのではないか。Mさんを見て本当にそう思う。GP／FPを語る僕は、実はただの子供であり、語らずに実践する若い人に、絶望的な成熟を感じてしまいました。とりあえず、が、頑張るんだ、俺。

miracle apples

2009-10-31T22:14:00.002+09:00

『奇跡のりんご』、読みました。無農薬りんごの誕生を夢見て、ついに現実のものとした津軽の男の話。ひたすらの、物狂いの、家族を巻き込んだ壮絶な半生から見えた世界は、虫と土と空と風が人とともにあり、リンゴとともにある、果てしないダイナミックな関係性の世界でした。存在は関係性の中にあり、境界はまぼろしのようだ。この人間の体自体が、外界と腸管の中で溶け合いながら連続してゆくことを思えば、なんとも不思議なこの命であることか。自己とはなにか。他とは誰のことか。まるで仏教の語りを聴いているような感触。

　地域医療の中に、どうやら、同じようなものを感じている自分なのですが、こんな風に生きることは恐ろしい。せめて、自分の小ささや力のなさを素直に認めて歩いてゆこうと思う。関係性の風を感じながら歩いてゆこうと思う。miracle apples、どんな味がするのだろう。

here comes a clown

2009-10-24T10:58:00.003+09:00

clownってご存知だろうか。道化師さんのことなのですが、昨日、尾駮診療所で行った”認知症とコミュニティーヘルスケア研究会”という奇妙なタイトルの会にお招きしたのでした。保健、医療と福祉のスタッフとその関係者を対象にしたもので、communicationを主なテーマにしています。認知症自体がcommunity（家庭と地域社会）とcommunicationの病（やまい）なのだという視点から始めた今回が２回目のものすごくローカルな研究会です。

　研究会の前に村の介護施設にいる認知症の方々と現場でclownさんたちがコンタクトする。その様子をビデオにおさめて、研究会で討論する、という形式でした。なぜ、そのような言葉を発したか？なぜウクレレを触ってもらったのか？なぜ、その人との会話がはじまったのか？その場で、その人が発するなんらかの意図に反応するその自分に反応するその人にまた反応する。認知症の進んだ人こそが、言葉や社会の枠をこえた素の人間として対応できるのだと。自在。そして感応から始まる絶対的な遅れの自覚。人間への信頼。

　よく似ている。外来のあるいは医療や介護の現場そのものの、たゆたうようなその場その場の一瞬の判断と反応が連なる様子は、まるで即興音楽のようだ。どちらが決めるわけではないが、両者がいなければ、形成し得ないもの。しかも周囲の状況が変われば、あるいは天候が悪いということでさえ、同一の局面は二度と現れることはない。はかなく永遠なもの。

　とても不思議なよい研究会でした（自画自賛・・・）。僕はといえば、お話を聴いていて、息子たちの小さいころの様子とそこにいたはずの若い自分を思い出していたのだけれど。なぜだったろう。

self conscience, jazz session,relationship

2009-10-14T08:30:00.005+09:00

検査したり、検査しなかったり、治療したりしなかったり、診察したり診察さえしなかったり、つまりはなんでもありということなんだ。ただ家庭医／一般医が、多分、ほかの医師と違うところは、多くの選択肢のあることとそれが患者さんとの関係性の中でゆらぎ、選択されるということに自覚的であるということだと思うよ。関係性をコアに置くということは、自分の特性や性格、偏りにも自覚的である必要があるのだけれど、これは意外に難しいんだよ。なんたって生身の人間なので、調子が悪ければ不機嫌になったりするし、相性の悪い人だっているわけだしね。いつも診断理論やPCMの話をrigidなものとして説明しているけれど、瞬間瞬間の関係の中でゆらぐというところはなかなか説明が難しい。結果的には筋道の通ったような外来セッションのように見えるとしても、それは事後的に構成された、後付け的な説明になっていることの方が多いのだしね。病院で行われる専門治療は、決められた方針を、もちろんある程度のゆらぎはあるにしても、完遂するところに特徴があるけれど、プライマリの診療は、ある意味ジャズセッションのような不思議なゆらぎこそ命なんだ。（研修医Tさんとの会話から）

who needs GP/FP?

2009-10-06T08:17:00.002+09:00

尾駮診療所に地域研修に来てくれているTさんもかつて総合診療に興味があったのだそうです。教授にそのキャリアの難しさを指摘されて断念した経緯あり。そんな人の迷いに答えるべく家庭医専門性が立ち上がり、プライマリケア３学会が合同し、内部での盛り上がりは近年に例をみないほどなのですが、一般の方たちからは口に上らないGP／FP（GP；general practicioner 一般医 FP;family physician 家庭医)。超高齢化社会の日本では、多くの疾病とともに生きる人の数は必然的に世界一なわけで、社会資本としての医療を考えるなら、GP／FPの必要性と重要性は説明するまでもないのですが、現実の世の中では全くその動きがありません。提供する側がいきりたっても、提供される側にその気がない。これほどよいものなのに、それを欲しない方がおかしい、という言い方は常識的にみておかしい。いくら良い商品でも、それを欲望しない集団には価値がないという一般論があたりまえに通用してしまうのだし。

　とろこでそういう人たちの欲望の形式は、やはりラカンのいう、他人の欲望を欲望するということなのであれば、皆の視線の集まるであろう人たちがGP／FPを切に欲望する、という状況が必要だろうと思う。そのPRを誰にお願いするかという問題はあるけれど、それが空虚なプロガバンダで終わらないためには、実力でその魅力が理解されるような、しびれるようなGP／FPの出現が不可欠だ。さて、本日も勉強、勉強。

a dream touched by 小林秀雄

2009-09-28T10:21:00.004+09:00

昨日見た夢の話。夢の中の僕は、その大いなる発見に興奮しつつこう言う。そうだ、すべては関係性の中で決められているのだ。例えばこの関節痛にしてみても、この関節とかかわる情勢と本人との関係の中で現れるのであって、それを考慮しないのは論外である。そして見たまえ、こういう言葉でさえ僕のものとは思われないということ、この姿形さえinteractionの中のものであることは明らかではないか。それは魂と現実の中で交差するある現象なのだ。君と僕との交流さえ信じられないくらいの条件の中で起こった奇跡の１つ、あるいはありふれた偶然だ・・・夢の中では、なんだかものすごく納得して、感激もしていたのだけれど、だからなんだと言われると、あたりまえのような気がする。うーむ。
　
　寝る前に小林秀雄の講演をCDで聴いていたせいかもしれない。いや、多分そうだ、なんたってミーハーだから。

the place where our mission lives

2009-09-24T08:18:00.005+09:00

先日、母校自治医大で地域医療フォーラムという５００人規模の会合がありました。学生さん、卒業生をはじめ、いままで自治医大に関係したいただいた方も含めているので、卒業生をメインにした集まりとしては最大規模だったと思います。青森県の学生さんたちも１０名ほど参加。彼らに感想を聞いてみました。

　要約すれば２点。話の内容があまり理解できないこと、それでも卒業生たちの熱心さが伝わったこと。地域医療のシステム、拠点病院の話、地域における研究の話、地域枠学生との連携。いずれも現場ではリアルなものでしたが、まあ、学生時代には考えないよなあ。それにしても卒業生たちの熱心さはなんだったのか？もう５０歳を超えたような人たちが、へき地診療所が閉鎖されて自分が都市部の病院に勤務していることの違和感を、とつとつと述べている、その素直さに感動しました。そうだよ、僕らはそのような医師として生まれたはずだった。会場の誰も異議を唱えない、唱える訳がない。missionはこのようにして地方にいる卒業生の中に受け継がれているのだから。母校は変わったのか？あるいははじめからこのようであったのか。missionがただのお題目となった我が母校は生き残れるのだろうか。

　卒業生が自ら作成した校歌を、力の限り歌う。”医療の谷間に灯をともす”、”ともに進まん医の道を”と。胸が痛い。拍手しないでくれ。

falling snow

2009-09-17T09:32:00.002+09:00

今週はいろいろな所から診療支援に来ていただいてます。スタッフの休みをカバーするためにお願いしたのでしたが、東京や仙台から駆けつけてくれた彼らに感謝しています。それにしても昨日は研修医３名、僕、１週間の応援医師、当直代診の医師と総６名となり、なんとなくインフレ状態というある意味贅沢な状況となりました。これが皆スタッフメンバーであったらどんなに良いことか、と思いつつ夜の歓迎会に突入したのでした。

　この３年間でお会いした多くの研修医の人たちがこちらで働くのには大きな壁があるのだそうな。いわく雪がなあ、と。２−３年の期間であっても同じ条件なら、関東あるいは南国を選ぶのだそうで、まあ、わからないでもないか。雪だものね。それではその対策は、というと、条件や給料という月並みな対応では十分ではなく、かといって地域医療の研究と実践という学術性で押すには知名度が低すぎて、実績がなさすぎて、なにもないからこそ研究だ、君が主役だ、といっても丸投げと言われそうだし。

　・・・雪は本当に美しいよ。降りしきる雪の中で一人歩くことの愉悦を、屹立した存在だけになったような不思議な感覚を、他者へのあこがれを、どうやって伝えよう。雪は地域医療の真意を静かに教えてくれるのだ。啓示としての雪、というお話。

PS：鍋も良いよ。

a firefly

2009-09-11T08:21:00.002+09:00

先日久しぶりにH大学出身のKさんからのメールが届いた。ある地域の有名な病院で研修中に、東南アジアでの体験実習に参加した時のスナップ写真が添付されていました。うーん、相変わらず元気そうでなにより。子供たちと一緒の写真、日本人かと間違えるようなおばさんたちとの診療風景、なかなか暑そうな雰囲気が伝わってくる。六カ所村で見た吹雪の中で送迎バスを待つおばあさんたちのことを思い出したとのことでした。自分の中にある、意識の下にある、ある重要な感覚がよみがえって驚いたのだと思う。それで、メールをくれたのだよね。あんまり急なことだったので、体調が悪いのかとちょっと心配もしたのだけれど（おじさんだから）。

　メールありがとう。地域医療の、あるいは寄り添うものとしての医療の意味に共振して明滅する蛍を見ているような気がしました。いつかまた会いましょう。

my sweet lover

2009-09-05T11:25:00.002+09:00

親愛なる人。僕がもしも、いわゆる若年型アルツハイマー病だったとしたら、君はどうするだろうか。君はもともと体が弱くて、どちらかと言えば僕が支えてきたのだけれど、そのような僕ではなくなってしまうのかもしれない。自分が壊れてゆきつつあることを自覚するのは、想像以上の不安と恐怖だ。愛する人よ、僕はこわれつつあるのだ。輝くようなあの思い出をたぐり寄せれば、あのときのような僕ではあるのだけれど、口笛を吹けば、あの時の口笛と呼応するのだけれど。まるで時を超えたやまびこのようだ、そう、過去に閉じるようなこの感覚が不思議で、とても愛おしい。目の前の事象は、あまりにせわしなく、僕を息苦しくさせる。親愛なる人よ。僕のそばにいてください。手を握っていてください。（あるご夫婦の逸話から）

　僕はこの村の医師としてなにができるのだろうか。僕ら夫婦にとっても、まるで他人事ではないのだけれど。

a magic dragon talks about the world under sea

2009-08-31T23:10:00.006+09:00

先日、I市民病院のN先生が尾駮診療所にやってきた。K君（イニシャルトークですまない）からは”とても面白い”人物であるという情報がすでにあり、とても楽しみにしておりました。臨床を一時中断していた時期になんと彼は一般大学に再入学して息子さんと同じ年代の人たちと学んでいたのだそうな。そしてアメリカ留学の話、フランスでの話、亡命者の話、格差そのものの世界の話、なによりliberal artsの真の姿。その他僕らの知らない世の中の実相を彼は語るのでありました。すごい、すごすぎるぜmagic dragon! あの海の底にはそんなとんでもない世界が広がっていたとは・・・N先生はご自分のことを変わり者ですから、と総括していましたが、大きな海の世界からみたら、こんな狭い陸地に生息している僕らのほうこそ奇妙な生物のようです。

　ちなみにmagic dragonことN先生は、それこそ歌詞のごとくに、そっと六カ所村から帰られたのでした。K君、確かに面白すぎだよ。

too little mourning

2009-08-24T14:07:00.003+09:00

京都のプライマリ・ケア学会に行ってきました。かつて短期研修に来てくれたS君夫婦とも久しぶりに会えてとてもよい学会でした（、ってこれだけ？）。総会では方向性の類似した三学会（プライマリケア学会、家庭医療学会、総合診療学会）が合同して１つの学会になることが決議されました。これは時の趨勢であって、その目的とするところからも歓迎されてよいと思いましたが、総会の中、ただ一人反対を表明していたA先生のお話が耳に残ります。

　どうして、歴史あるプライマリケア学会をなくす必要があるのか。新しい連携の手法を使えば目的は果たせるのではないか、大学の学者ならそんなことくらい知っているだろう、いや、むしろ合同することで、理念が十分に発揮できなくなるのではないか・・・まるで怒ったような、泣いているような、切ないような語り口で。合同を推進する人々は勢いを駆ってその正当性で反論するのでしたが、なにかズレているようで。拍手があったりして。

　おそらく嘆き悲しみが足りない、或いは、追悼がない。時間をかけてその無念を、心残りを聴かなければならないはずのものだったのに、と思う。弔いが足りない。鬼がでなければよいけれど。

to live with you

2009-08-12T09:25:00.002+09:00

半年ぶりで外来を受診した二人暮らしのご夫婦のこと。脳卒中の後遺症のため認知機能は低下し右半身不随の夫。胆嚢炎を煩って後方病院に紹介、その後老健施設を利用して療養を続け、２件目の施設でのこと。入所して１週間、おしりに小さな浅い床ずれができたのだったー妻は激怒したという。お金を払っているのに！という捨て台詞とともに、妻とその夫は村に帰ってきた、という話をケアマネさんから聞いていた。ケアマネさんは施設入所が困難な現在に入所できそうだった”幸せな将来”を棒にふったような妻の強い姿勢に”世間知らず”の若者をとがめるような口調で、どこまでやれるか自分で試してもらいましょう、と。外来でみるお二人は、夫が少し痩せた以外は以前のようになごやかであった。あまりにも床ずれは軽症であった。なんかいろいろ大変だったみたいだね、と話をふる。職員のあいまいな態度や食事時間の遅すぎること、けいれん予防の薬が出されておらず、しかもそれを尋ねると、精神科医の診察が必要だから判断できないという話になる、ずっと車いすですわりっぱなしで放置されている、そしたらあっという間に床ずれができた、と。職員には強く言えなかったので、親戚に相談して電話で文句を言った。みんなで圧力をかけた、と。
　僕は当たり前だと思った。感情失禁で失語の夫、しかも認知症が進行して十分な理解もできない、まるで子供になってしまったような夫が”痛い”といって泣いたというのだ。床ずれは、彼女が疑ったその施設の”悪い物語”の最終証明だった。彼女の激怒は夫の代わりなのだ。いままで２人で生きてきたプライドをかけた異議申し立てだったのだ。ケアの現場スタッフの困難さを知らないわけではない。ケアマネさんのいう現実も。それでも二人が二人で生きて行くことを選んだのなら、道は開かれるだろう・・・池に放り込まれた小石のようなメッセージ。僕らはこの小さな波紋を地域に広げなければならない。最後まで一緒いたい二人は、僕らの将来の姿でもあるはずだろう。

imaginary number

2009-08-10T12:19:00.005+09:00

先日科学雑誌ニュートンの別冊に虚数の特集号があり購入。高校で習った数学でも確かにあったような気がするのだけれど、なんだかずっと引っかかっていたようで、”虚数”という文字を見て速攻で買ってしまいました。そうか英語ではimaginary numberというのか。それで略号が” i "なのだったか。想像上の数ということで、目で見ることはもちろんできないけれど（それはゼロでも負の数でも同じことである、とも書いていました）、それを導入することで、いままでの概念を包括する新しい視点を獲得できるのだそうです。個々の事象の背景にあるより大きなシステムを関知するには、通常とは別のなにかを導入する必要があるのかもしれないですね。imaginary numberは、いわば高次元をみるために仮想されたシステムの別名であったと言えるかもしれません。
　ここで地域医療の方法といういつもの台詞を持ってくるのは、なんだか余計な感じもするのですが、例によって強引に言ってしまえば、そのような高次元の視点の導入と、それに導かれる実践こそが新しい地平を開くものだと思います。かつて見ていた風景が、異なる光と影のもとで、異なる風の音の中で、再生を開始するようなもの。そういったものとしての地域医療の方法なのだと、複素平面をみながら思った一日でした。ちなみに携帯電話も虚数の導入がなければ実現できなかったのだそうです（うーん、よくわからんけど）。地域医療の方法の実践の中でこれからどんなものが生み出されるのか、とても楽しみです。

resident addiction

2009-08-06T16:15:00.003+09:00

それがなければフラストレーションが昂じて落ち着きがなくなり、それによってその状態が解消されることをaddictionと呼ぶならば、きっと僕らの診療所（の医師他数名）は研修医addictionである。研修医のいない期間のカレンダーを横目で眺め、ため息混じりに”どうしようか？”なんて言いながら、他の施設から研修医を横流し（失礼）してもらえないかななどど話している。横流し作戦を決行するための姑息な手段を口にしては、おいおい、それは人間としてどうなんだ？という会話がなされるのは、やはりどうも変である。
　研修の内容自体はそんな突飛なものでもなく、ありふれたものに違いない。ただ、地域医療の方法という言葉を頼りに、自分を或いは自分たちを語り続けているうちに、この”語る”というところで、必然的に聴衆の存在が求められるようになったのではないか、と思います。その語る自分自体が、毎回語りつつ変容してしまうのですから、確固とした自分があるとも思われません。このあたりに、どうも語ることの秘密や魔力があるような気がします。それにしても、スケジュールの空いたカレンダーは、ちょっと寂しいよなあ、どうしよう、誰か研修に来ないかなあ・・・（以下、また同じ）。

seashore and mountain( postmodernism)

2009-07-30T13:41:00.007+09:00

美しい海岸線を北へ向かう。波が洗う砂浜の海に向けた境界は定まることはなくて、時間のフレームを重ねれば平均として仮想できるけれど、むしろダイナミックなinteractionという方が適切だと思う。海と陸との境界における絶え間ないinteraction。仮想される形は、海と陸との関係性の中に生まれる永遠の刹那だから、堅固な、例えば、山のあり方とは異なっている。うーん、当たり前か。

　地域医療の話をしていて、また訳の分からない話で煙に巻くつもりもないのだけれど、その日常のあり方や姿形が僕には砂の海岸線に似ているように感じられる。それは関係性の中から立ち上がるもので、その土地と医師やそこに住む人たちや祖先の霊魂がそれぞれに影響を与え合い、それらの光の色が干渉しあうようなあり方だ。もちろん堅固な山も美しいし、高い山は人を魅了する。これらrigidなものを本質的なものに分類すれば、地域医療は（多分）ポストモダンの枠組みの中で語られることになる。・・・だからどうしたってことでもないのだけれど、地域医療の曰く言い難い魅力を伝えたくて。

diagnosis moves the future of us, therapy looking back on the past

2009-07-15T15:06:00.011+09:00

このような言い方は傲慢のそしりを免れないのだろうな、と思いながらもここに記載するのは、それでも幾ばくかの知見と信じるからなのですが、勢いで話した言葉に自分自身が驚いたというのが正直なところです。外来での診療行為、特に診断することの意味伝えようとして”診断は未来を動かす、或いは未来に向かって人が歩む動因である。翻って治療は過去への回復或いは回帰を目指すものである。”と言っていました。口角泡を飛ばして、相変わらず。

　当たり前のことですが、過去と現在の病歴を伺いながら導きだす結論（診断）は、これからの未来の予想なしには語れません。医師はその予想のもとに治療を開始したり、検査を追加したり、紹介したりということになるのですが、宣言された方もそれに合わせて家族に相談してみたり、お金の工面を考えたり、子供や家族のこれからを考えたりします。そしてそのご家族は、ご家族で・・・外来での診断はこのようにして未来を動かす意味合いでとても重要だ、と言いたかったのでしたが、入院しての治療は過去への復帰を目指すというのは、未来という言葉へのバランス感覚だったかもしれません。入院治療だって、もちろん未来に開いている訳なのですが、治療が目指すのはこのようにはなっていなかった過去の状態だ、という意味です。いずれにしても僕らは未来と、変性をうけた過去としての未来に関与することになります。それにしても、こんなことを知ることで日常世界になにか影響があるのでしょうか？多分、医師の構えが微かにかわるでしょう。おそらく右に１度ほど。

star wars episode 3, synchronized with personal career

2009-06-26T08:09:00.005+09:00

前回はガンダムで今回はstar wars。なにかに例えると伝わりやすいかな、と考えているのでしたが、個人的な経験を語ることの伝わりにくさを乗り越えるために人はよく共通の物語を用いる、と言い換えるとちょっとは高尚な感じになりますね。ユングや村上春樹なんかも・・・

　さて、star warsは全部で６つのエピソードで成り立っています。最初の公開はエピソード４でした。思春期にある主人公skywalkerが敵に襲われジェダイへの道のりが始まるのでした。悪のダースベーダー、可憐なレイヤ姫。当初宇宙を舞台にしたＳＦ戦争くらいにしか思っていなかったのですが、そのＳＦ技術や奇抜な宇宙人との戦いに興奮していました。そして最後のエピソード３．ダースベーダーが主人公の父であり、もとは正義のジェダイであり、愛する妻を救うために、はからずも悪の化身に身を落とすことになったことが判明します。円環構造は閉じ、１０年以上を費やして完成した映画が幕を閉じました。うーん、よかった。いままでみたいろいろなシーンの意味がはじめて理解され、すべてが繋がった感覚でした。

　自分の経歴の中で、そんな感覚を最近感じるようになりました。地域医療の研修にここまで来てくれる若い学生や医師にＰＣＭ（patient-centered method;患者中心の医療の方法）と地域アプローチを語る中で、およそ２５年前、医師３年目の自分が、津軽半島の小さな村の一人診療所で過ごしたあの日々の一々の意味をようやく理解した感じになるのです。物語が全貌をその物語を過ごしてきた当の本人に語りかけるという二重構造。さらにそれを若い人に語りかけるという事態を、２５年前の僕には想像すらできなかったなあ。若い方たち、聴いてくれてありがとう。ちなみに女房にもよく言われます、”研修医の人たちに聴いてもらってありがたいと思いなさいよ。”って。全てお見通しってわけです。

human souls, attracted by the gravity of the earth

2009-06-17T16:07:00.003+09:00

ガンダムを知るあたなにはこの台詞に未来（；とき、と発音）の涙が見えるかもしれない。この英訳がその真意を伝えらかどうかはきわどいところだけれど、地域医療に青春をかけてしまう或いはかけてしまったあなたにちょっとだけ語りたいと思います。今日お昼休みに”総合医の”由来を学生のＳ君たちに説明していて頭に浮かんだシャー・アズナブルの台詞だったのですが。
　そもそも”総合医”という言葉は自治医大の卒業生たちが、その実践と経験に自らが与えた名前であって、大学の教授たちは関係していないだろうこと（このブログ内”自治医科大学の冒険”を参照）。本大学のある県の卒業生は誰も地域医療学教室ー総合医養成の総本山らしいーに所属していないこと。地元に大学医学部があることろでは、おそらく専門医療の引力が強すぎて地域医療の真意や方法を考えるなんてことはないのだし、ましてや地域医療に青春をかけるなんてのはあり得ない話。そう、ここで重力が出てきます。地球の重力に魂を引き寄せられるものたちとspace colonyで生まれ育ったものたちの決定的な違いがこころにある。母なる地球の重力はそれはもう当たり前の大前提であって、存在も価値も全て負っているのである。なにが問題か？問題はない、この地球の上では。しかし地球の重力を逸脱したところに生まれる新しい魂の象徴としてnew typeとガンダムシリーズで呼んでいたものに僕らは共感する。たんにspace colony生まれではない、革新としてあるものであり、同時に本来の姿を表すもの。うーん、かっこよすぎるシャーの真似は結構プレッシャーがあるけれども、ああ、また自分の首をしめているようだけれど、敢えて言えばそんな地域医療の専門医を目指しています。
・・・つまりね、Ｓ君、総合医というのは本当はspace colony生まれの人たちを言うのであって、地球人には十分には理解されないと思うよ。ましてやnew typeはcrazyな圏外の人ということになるね。以上のことをすぐに理解できるあなたは、ちょっと変わった人だと思います。一緒に働きませんか？
　

how to be an ugly adult

2009-06-12T12:01:00.005+09:00

僕は確かに”いやな大人にはなりたくない”と思っていたし、いまでもその感覚はあんまり変わっていないんだ。自分の主張も持たずに、ただただ周りにお追従をして、陰で悪口を言う。或いはまるでわかってもいないのに、歴戦の口八丁で自分を正当化しては悦に入ったり逆切れしてみたり、というタイプの大人たちのことなのだけれど、最近は全部が全部意味のない、唾棄すべきものだとも思わなくなった。周囲に合わせることは時にとても重要なことだし、自分の行動を正当化する論理を使えることもたまには必要だものね。いずれも社会的にあるためには大事なことだと思う。誠実さが担保されれば、という厳しい大原則があるにしてもね。それにしても影の悪口や卑怯な手口や過度の自己陶酔は、いまでも十分な嫌悪感をいだかせるのだけれど。僕らが感じていたみにくさというのは物資的なものではなく、その心の現れ方、物欲しげなその感性こそだということだよね。そんなんじゃ生きていけないって？うん。でもそれは生活のこと？生きるという意味の問題は重要だよ。僕らはいつだって生死とともにある職業人だからね。だから、職業人として自分を律するというのは、生死や真善美という類の言葉を目指すものであるし、物欲しげな品性とは正反対な生き方になるはずなんだ。困難な道だけれど、きっとあの頃の僕らは十分理解してくれるはずだよ。大人げないかな。
ーわからないことがあるときに、医師はどのように患者さんに話すのか、という話題から。
　

Dr.F, Dear Dr.F

2009-06-03T08:11:00.006+09:00

どんなことがあってもその道を歩む人たちがいる。もちろん結局のところ、好きでやっているということになるのだけど、どうしてそこまでするのかと不思議な胸騒ぎがしてしまう。使命感、それは大きなの要因の１つだろうと思う。僕がやらなければならない。歯を食いしばり、天を仰いでそうつぶやくシーンが目に浮かぶ。雨が降れば傘もささず、雪の中ではコートもなく。そりゃ、倒れるよ。だけれども、僕の知っているその人は、僕の敬愛する後輩なのだけれど、なんだか少し様子が違っている。信念が固いのは折り紙付きであるにしても、なんだか楽しげな雰囲気がただよっている。周りの人からのほほえみに感応するようにほほえんでいる。混乱の中にあって、新たな胎動に心を通わせている。うーん、すごい。

　ところで、そんな彼に僕自身が反応し、勇気づけられ、また歩きはじめるなんてことが、遠い昔には思いもよらなかった。だって、後輩だよ。本当はぼくが元気づけなきゃならないはずの。しかし、遙か彼方に輝く星からみれば、それは僕らに多分共通したあこがれのメタファーでもあるけれど、多少の年齢差は無視できるくらい小さなものではありますね。Dear Dr.F　貴方がいてくれてよかった。

mind as narrative , starlight of the future

2009-05-24T08:21:00.007+09:00

先日臨床心理学のＭ先生に自分たちの診察の様子を見ていただきました。ちなみに臨床心理士さんたちは、大抵精神病院の中にいて心理テストや心理療法をしていますから、プライマリ・ケアの現場で一緒になにかをするなんてことは普通ありません。以前からＰＣＭ（patient-centered method；患者中心の医療の方法）には心理的なアプローチが不可欠だろうと考えていましたので、面識を得たのをきっかけに今回の試みをお願いしたのでした。

　それはもう驚きのレビューでした。いままで２次元平面でみていたものが、まるでいきなり３次元になり、しかも色つきになったような感覚でした。これこれ！絶対これが必要なんだって！心理面の動きを家族とその社会のコンテクストで読み取ろうとする動き、当然それは物語として把握されているのですが、さらに近未来の物語を想定したアプローチが連動します。そう、こういうことをやりたかったんだって！ＰＣＭに物語が重要だと自分で言っていたにもかかわらずうまくできていなかったのは、思うに、本人・家族と社会の物語の多様性に対する経験不足というか認識不足（知識不足も）というあたりが原因なのではなかったか、と。

　物語としてとらえることは、心であるところの彼をよりリアルにとらえることになるでしょう。物語は本来的に未来を語るためになされるという話も伺いました、そうだったんだ。

the reason why

2009-05-22T08:14:00.002+09:00

Ｈ大学医学生のＩ君との会話ー理由のある診療をするということは、とても大切なことなのだけれど、多分誤解することも多いこの言い方は少し説明が必要だと思うよ。もうすでにevidenceのことを考えたり、強固な医師の信念を思い描いたりしているでしょ？臨床的には、根拠（evidence)のあることと、それを実施する理由との間には相当大きな、そして決定的な隔たりがあるんだ。ＰＣＭではダンスとして例える当のものだし、構造構成主義的には信念対立に深く関係しているものだよ。

　頭痛の人が頭部ＣＴ検査を希望しているとして、僕らが科学的と言っている医学推論においては検査が不要だと考えるのは根拠のあることだと思うよね。そしてある医師は検査をしない。一方ある医師は検査をするんだ。それぞれの医師はそれぞれの理由で、検査をやったりやらなかったりするのだけれど、この最後の決断を決定づけるものはなんだい？医師と患者さんとの関係性の中にしか答えはないはずなんだ。患者さんのせいにしてはいけない。evidenceのせいにしてもいけない。その決定は、つまるところあなたがしているのだから、むしろあなたに理由があるのだ。あなたの価値観や人格や、感情や経験がそのままあらわれているところの理由ある診療ということだよ。すべてがキミ自身を表しているということなのだから、心しておこうね。（僕もね・・・）

coming soon is never coming

2009-05-12T17:07:00.002+09:00

かつて見た紙芝居やさんのおじさんは、”またすぐ来るからね”と、僕ら子供たちに確かに話したはずだった。いつまで経っても現れないおじさんを、小銭を握って２−３年も待っただろうか、いつしか忘れてしまったいた。それが深浦町のこと。その後、弘前という街に移り住んだ僕は、なんということか、再びそこの街角で、同じ紙芝居のおじさんに会ったような気がして、嬉しいやら、悔しいやら、大いにおじさんを責めたいと思ったのだけれど、またしてもおじさんは姿を消してしまったのだった。ひょっとしたら空想好きの子供の夢だったのかもと疑ったりするけれど。

　”また来ますから”、と多くの研修医さんたちが言ってくれるけれど、僕はね、あの紙芝居のおじさんのことで分かってしまっているんだ。そんなの当たり前じゃないか。それなのに、不思議なことに、それでも、いつか本当に会えるかもと、春の宵には信じていたりするのだけれど。うーん、ちょっと疲れているかな。

return of the network divers

2009-04-25T11:06:00.003+09:00

地域医療の研修に３ヶ月も来てくれていたＫ君と医師になりたてのＴさんとのディスカッションからー研修全体を通したレビューの中で、どうも尾駮診療所では地域医療と言いながら、いわゆる保健活動や地域活動がないのではないかという従来からの批判があるし、実際Ｋ君もそのような活動が少なかったと思っているよね。研修期間中に話してきたのは、ＰＣＭ（patient-centered method)の意味とそれに連動する地域アプローチのことだったのだけれど、今日は良い機会だからＰＣＭ×地域アプローチから見える地域活動の真意と来るべき未来の医師について話しておこう。

　地域活動のある表現が、保健活動の立案や地域ケア会議の主催や或いは地域興しだとするのは間違っていない。けれども、これらがないからといって、医師が地域活動と全く没交渉ということにはならないんだ。順番に話していこう。まず地域の活動とは、そこに関与する人たちがある目的を持って動くということだね。そして人が動くのは実は心が動くということ（目をつぶってみればすぐ分かることだけれど）。さらに心を動かすのは自分以外の誰かの心との共鳴だというのは自明ではないか？そしてこのような共鳴する心の繋がりはその関係する人の数だけ増えていって、ちょうどネットワーク状のシートを形成することになるのだよ。これに医師自身が含まれていると自覚するとなにが起こると思う？地域が自分を含めた人と人とのネットワークで形成されており、医師としての自分の動きや対応で、それが揺らぎ、或いは反動がもたらされ、形状を変えて行くのが想像されるでしょ。例えば介護職の方を一方的に非難したとたん、その人から波及した感情がネットワークを揺らして、場合によっては福祉の連携がぎこちないものになることだってあるんだ。

　さて、Ｋ君。この３ヶ月できみが関与した地域でのネットワークを考えてみて下さい。キミの言葉で形状を変える目にはみえないネットワークが確実にあることに気づくでしょう。それが僕の思う地域活動の真意だし、そのネットワークを意識して、それに飛び込み関与しつつ医療活動ができる医師が未来形だと思っているんだよ。network diverって名付けているんだ。僕？いや、まだまだビギナーだよ。まだ未来は僕には訪れていないよ。

dance, dance, dance

2009-04-14T15:45:00.002+09:00

患者中心の医療の方法（ＰＣＭ；patient-centered method)を説明するのによく使うメタファーがある。今週来てくれたＫ病院の研修医のＡさんにも用いたそれをdanceの暗喩と個人的に呼んでいます。ある時は野球に例えたり、またある時はジャズ演奏に例えたりと、話す人の興味に関連して変えていましたが、このdanceというのが最もわかりやすいのではないかと思っておるわけです、おっほん。誰？・・・

　もっぱら社交ダンスを想像してみたまえ。ダンスを知らないご婦人と手を取り合って彼女とともに形成するであろう演舞の困難さもまた。合一するベクトルをいかに優雅なものにできるかは、畢竟コミュニケーションにその鍵があるものと思い給え。相手をただ押してはならない。壁にぶつけて傷つけるのが落ちだ。だた押されてもならない。永劫の退却があるだけだ。我々は円を描いて回る必要があるのだ。そしてその力強い演舞を保証するのが足腰の強さであるように、疾患ベースの知識や技術が高度でなくてはならないことも忘れてはならない。

　それでね、Ａさん、その足腰を鍛えるのが毎日３〜４時間に及ぶこの検討会というわけなのさ。だから、もうちょっとつきあってね。danceでgo!ってゆうでしょ？言わないか。

a dragonfly in the sky

2009-04-07T11:58:00.002+09:00

一般的な大学の講義ではね、いまにして思えば、標本箱の中にあるトンボの勉強をしていたような気がするんだ。大きさや関節の構造、色彩や柄、羽と体部の比率、眼球の構造などを（多分）勉強したことになるのだけれど、飛んでいるトンボにはどうしても到達できないよね。そもそも天空を滑走するあの自由なトンボをそのものとして観察する方法さえ、僕らは獲得しているとも思えないしね。その流儀で行くと、総合病院や大学病院ではトンボの方から飛び込んで来るのを待っていれば良いのだけれど、地域というフィールドでは全然そんなことはなくて、近づけないことさえあるくらいだよ。さらに調子に乗って言えば、トンボが生きるための生態系だって、僕らＧＰにはとても重要な関心事だってことになる。あの池を美しくありつづけるための方策、或いは害をなす虫たちが発生しないようにすることだって無関係ではいられないのだ。同時に自分がその自然体系の一部であるということも避けられないでしょ。ＧＰ面白いよね！（Ｈ大学の学生さんとのお話で使ったトンボの標本の話から）

relationship's equation

2009-03-31T16:02:00.002+09:00

地域医療についてＨ大学の学生さんたちに説明する時に用いる等式がある。前回のＧＤＴに続いて必ずや（或いはたまには）物議を引き起こすであろうことを書いてみます。考えてみれば臆面もなく授業で使ったりしているし、考えるまでもなく試験にも出したりしているくらいなので、どうどうと書かないと、むしろ学生さんたちに合わす顔がないってもんです。授業で使っているものを少し改変して、もっともらしい形で次のように表します。

community practice

　　　= ∫ disease × illness × person × context / I(doctor)dp/dt　・・・（１）

community practiceは地域で行う医療というほどの意味、またdiseaseは疾病を、illnessは病い体験を表します。personはその人の性格も含めた人間特性で時間によって変動するもの、またcontextはその人と繋がりのある人や組織で家庭や会社或いは地域社会との関連項です。分母のＩは医師としての自分のこと。ある時点の診療をpとしてその時間の積分がcommunity practiceになるという感じ（表現の仕方が厳密にはまるで間違っているかもしれないです）。さらに略号を用いて見やすくすると、

　CP=∫ D・ Il・ P ・C / I　dp/dt　・・・（２）

　この（２）式の右辺をよく見ると、分子が全て分母Ｉに関係している状態というのがわかります。疾病と医師との関係（知らないものはなにもできない）、病と医師の関係（共感できないものは理解できない）、性格特性と医師の関係（うまが合うとか合わないとか）、取り巻く人や地域との関係（その家族を知っていると行動がかわる）。だから関係性の等式と名付けてみました（relationship's equation)。そして時間の経過で全く異なる医療ができてゆくということ。これは複数の医師がいれば複数の地域の医療が同時に存在するということであり、実はとてもrealなものだとも思います。ややこしや〜、いや、これも当たり前のこと。

general diagnostic theory

2009-03-18T11:45:00.005+09:00

またまた変な造語を英語に置き換えて煙に巻いている訳ではないのですが、こんな言葉になるのかなあ。研修医の先生方とのやりとりの中で結晶化した汎用診断理論（或いは屁理屈）。あえて英語にする理由もないのですが、以前お話していたheart station projectの１つに英国一般医・家庭医との連携を考えているものですから、そのためのほんのささやかな英語練習の一環で、われながら大海に一滴という感じで、ちょっと泣けてきますね。

　さてそのＧＤＴ（笑）のこと。結論から言うとあんまりシンプルで当たり前のような気がして、ブログにのせるのもどうかなあとは思いましたが、なんだか、結構研修医の人たちの反応が良いので、書いてみます。診断＝障害部位（解剖）×時間経過（病理）この際、障害部位（解剖）は症状をキャラクター分析することで推測し、さらに時間経過を特徴的な病理変化と対応させることで診断名に至るというものです。この方法でゆくと、部位や系統は全く関係なく考察できるようになって便利です。皮膚でも骨格でも、心臓でも肺でも、神経でも精神でも、同じ思考過程になって行きます。当たり前って言えば、当たり前なのだけれど、実際のケースで１つ１つ検討してゆくとその面白さがわかってくるように思います。おお、これこそGPのための診断学だあ！と叫んだのは夢の中でしたけどね。ああ、周りに人がいなくてよかった〜

the left hand, just set softly

2009-03-11T17:49:00.002+09:00

変なタイトルでしょ。今週はＢ大医学部の卒業生が地域研修に来ています。彼がバスケット部に所属していたというところから話は始まったのですが、ここでもうタイトルの意味が分かった貴方はきっと”スラムダンク”のマニアだと思う。そう安西先生に指導を受け、山王との戦いのクライマックスに花道がつぶやくその台詞！”左手は添えるだけ。”を勝手に英訳してみたものです。知らない方、すみません。

　夕方の検討会でＰＣＭ（patient-centered clinical method）を例のようにＦ先生オリジナルの４分割マトリックスで説明していた時のこと、たまに感じるちょっとした違和感ー簡単に理解できている、あんまり簡単に理解できることに軽い苛立ちを覚えていたのでした。”左手は添えるだけだよ、花道君”と言われて、それは誰でも理解できる簡単なことなのだけれど、流川(主人公・桜木花道のライバル）に花道へのパスを決断させるくらいの信頼を得るために、花道には何万回のシュート練習が必要であったことか。理解できることと自分がプレーヤーとしてなにごとかを成すことは全く別ものであって、playerになるためにはplayするしかない。playerとはplayする人のことだと、tautologyもなんのその、相変わらず脱線続きの夕方検討会でした。

　”おれはＧＰですから。”という台詞に反応できるあなたは、きっと”スラムダンク”と地域医療のマニアだと思う。（ちなみにＧＰはgeneral physicianの略）

confusion, jazz, and primary care

2009-03-06T16:02:00.002+09:00

大変な事態で混乱しています。どうも春から常勤医が一人減ってしまう公算が高くなってしまいました。３人でやりくりしている地域の医療がただ１名の減員で大きく変わってしまうことは予想していたものの、いざ現実化するとなると不思議な感覚になります。悪夢が現実化したような、あれれ、これは夢で見たあれだ！ついに夢に追いつかれてしまったのか！という風に。

　しかし一方で、この混乱を比較的冷静に見ている自分がいることもまた事実で、深呼吸をしてぼうっと空を見上げた時のjazzyな感覚も同時に自覚できるようです。敢えて（やせ我慢ということですね）言えば、これがprimary careの性質であって、混乱と不安定性こそが地域医療の本性であるとも思います。ですから、primary care研修にはもってこいの環境が、敢えて言えば（超やせ我慢ということですが）整うことになりました。来たれ若人。confusion, jazz, and primary careという妙なキャッチフレーズを考えつく僕は、ちょっと、どうかしているでしょうか。大丈夫かなあ。俺。

　追伸：家庭医療・地域医療を目指す医師たちに告ぐ。ハヤクキテクレ。

Hello again

2009-02-27T14:05:00.002+09:00

長期間のご無沙汰でした。アクセスしてくれていた方たちには大変恐縮な事でした。実は昨年12月の末に無痛性左頚部リンパ節腫脹が発覚（女房に指摘されたのでした）。随伴症状もなく、他部位での腫脹もありませんでしたので、まあ、痛みはないのだけれど感染症なんだろな、と全く論理を離れて考えていました。ところが１ヶ月経過しても、抗生剤を服用しても、およそ３ｃｍのリンパ節は縮小することもなく、ついに悪性リンパ腫を覚悟して某総合病院を受診しました。かつて僕のオーベンであった先生に頼んで、当日にほぼ全ての検査を終了。リンパ節生検もその日に手術場で行いました。

　思ったより緊張はなし。心電図のモニター音で心拍60程度で不整のないことを確かめたり、深吸気で心拍が変化するのを確認したりしていると、多少の痛みは織り込み済みの摘出手術は20分程度で終わったのでした。手術担当の先生に肉眼診断を尋ねると、”医師同士ということで率直に言いますが、悪性リンパ腫っぽいですね”とのこと。５０％の事前確率はこの時点で９０％に跳ね上がり、女房にその旨を説明すると、泣くこと泣くこと・・・。その顔をみて、今度は自分がもらい泣き。妙な感覚、誰が病気なのか一瞬わからなかったのでした。

　死ぬかもなあ５０％の確率で。診療所の仕事は？子供たちは？抗ガン剤で髪が抜けたら、何色のかつらがいいかな。iPod買おうかな。好きな本をいっぱい買ってから入院しても、多分読む気力がないのかな。やっぱりマンガが良いか？3日後の大学の講義までに顔の腫れがひけるかな？疾風怒濤。なんだかお祭り騒ぎのようでした。

　その4日後、オーベンより電話あり。”病理診断では悪性リンパ腫ではないようなのだけれど、先生、木村病って知ってる？好酸球によるものらしいのだけど。”知りませんが、とにかく悪性リンパ腫ではないので、ありがとうございました。今後ともよろしくお願いします。女房が喜びます、と、日本語が変でしょ！そういうことで、またブログを再開したいと思います。

涙もろさの発見

2009-01-09T12:08:00.006+09:00

最近妙に涙もろくなっている。テレビコマーシャルで見かけたシーンー仕事が忙しくて朝ご飯になんとか入りの（なんかの商品です）おにぎりしか用意できなかったお母さんが、まだ４歳位の息子の前に座って言う、”ごめんね。”すると、子供は不思議そうに、”なんで？”という。これだけなのに、涙が溢れてしまう。なにも疑わず、その子にとって太陽のような母の愛情を全身で浴びる息子の仕草と言葉。太陽の暖かさがあれば、ねえ、他になにが必要なのですか？

　自分の息子たちが正月休みに帰郷して、あっという間に帰ってしまったことが影響しているような気がする。それにしてもこのシーンに共感するために、僕には50年という月日が必要だったのかもしれない。ある年齢や経験がなければ体得できない言葉があるのだとしみじみ思う。例えば親子の情、涙もろさ。多分、外来診療のさなか、つかみきれなかった言葉の残骸がただよっているのだろう・・ごめんな、みんな。共感こそが地域医療の方法のコアだと大見得きったものの、それが上手にできないことも同時に知っている自分としては、齢を重なることで発見する言葉との出会いにかすかな望みをかけてます。年をとるのって不思議なもんです。悪くはないです。

自治医科大学の秘密ー伝統の在処

2008-12-29T16:02:00.010+09:00

新年あけましておめでとうございます。今年も自分勝手な文面が続くのですが、新年早々、昨年の続編を少々ー今度は自治医大の秘密。時期が少しずれてしまいましたが、自治医科大学の学生さんたちとの定例忘年会のこと。卒業生は仕事をやり繰りできる人が１２名、そして学生は6年生を除く１０名ほどが参加します。今回はご家族連れの卒業生も2組。自分の息子ほどの年齢の学生さんたちや若手の研修医を交えた忘年会はおよそ2時間の勉強会付きで始まります。今回は派遣施設の紹介でした。どの施設も自分たちが実際に派遣される可能性のある施設ですから、勢いまなざしは真剣です、うんうん、なかなか皆なかわいいぞ。その後は酒宴が3時間あり、各自温泉に入りながらも2次会が終わったのは午前3時でした。説教される人、馬鹿話の人たち、将来を語る人など、先輩たちもまんざらでもなさそうな一夜でありました。

　思えば自分が学生の頃から綿々と続くこの忘年会こそ、ある意味、伝統を伝える夢の在処かもしれません。先輩たちの白熱した議論（まあ、昔は喧嘩でしたね〜）、学生さんたちのちょっと恥ずかしい芸の発表（かつては先輩のご家族の前でも発表したのでした）、若手がそちらで症例の話や悩みを打ち明けていたり、医師の生き様や地域医療の方法を話したり。

　自治医科大学の本体ではなく、その末端と言われる県人会での交流の中にこそ、計らずも新たな独特の文化がつくられていたようなのです。ブラジルという環境と文化の中でサッカー選手が多く輩出するように、この忘年会の中で地域医療の戦士たちが育成されていたのでした（半ば妄想）。地域医療を語る文化を形成すること。その中で生まれてくることー地域医療を行う医師を育てるための重要な方法論ですね。

自治医科大学の冒険その４（一応最終回・・　ふ〜）

2008-12-18T08:17:00.005+09:00

目覚めた人たちの顛末を、まだ20歳代の僕は複雑な思いでみていました。彼らが去った後の医療センターはなにごともなかったように運営され、義務年限を終了した卒業生たちが田舎で習得できなかった各科専門技術の修練に集まってもいました。自治医科大学の本営は、自分たちの慣れ親しんだ従来の価値観に照らし合わせて、多分それをよしとしたのでしたが、画期的な事業の立ち上げの機会を永久に失ったように思います。大学での一般的な医学学習・卒業生との交流→地元での臨床研修→へき地診療の実践→大学・センターでの各科研修バックアップ→専門家としてのキャリア。ついに円環構造は完成しました。大学人の価値観は守られ、総合医という言葉はへき地で必要な各科技術の習得と実践という同じ地平に置かれることになりました。彼ら目覚めた人たちは、その地平から空に向かって立ち上がった人たちだったのでしたが。彼らはなおも総合医療や家庭医療の尖端で、その価値観を示し続けています。まるで伝説の巨人のように。

　ところで、このへき地医療を担う総合医養成の円環構造は実にシンプルです。教える側は変わる必要がないのですから、自治医大でなくとも地元の大学で行う方が効率的でさえあります。各大学で地域枠の医師が多数輩出するだろう現在、自治医大が恐れるのは当然でしょう。内容は真似易し。姿は真似難し。このことの重要性を引き受ける覚悟があるかどうかが自治医科大学のこれからを占う試金石だと個人的に思っています。さて、これから、どのような冒険が待っているでしょう。第二幕はすでに上がっていますね。

自治医科大学の冒険その３

2008-12-11T12:00:00.003+09:00

総合医は卒業生たちがへき地を中心にして活動し、その現実と対応していた内容をまとめた中から作られた言葉でした。優秀な先輩たちは自分たちの足跡を眺めて気づいたはずです。これは家庭医や一般医と呼ばれる海外の臨床医と同じものであると。そしてその違いにも思いいたっていたと聞いています。英国の一般医のように国家公務員としての活動とは違う、かと言って米国のような完全に開業ベースではない。その中間的な存在を意識した言葉ー”総合医”ーが誕生しました。そして足跡という内容そのものではなく、そのステップの踏み方、つまりスタイルと価値観にふるえるような感動を持った一部の人たちが生まれることになります。彼らは大学にもどり、その経緯と顛末を学長たちに話し（多分）、言葉の定義をつくり、総合医の教育と認定のための医療センターを作り上げるに至ります。それは第1期の卒業生たちが世に出てからおよそ10年目のことでした。

　しかしながら、分裂の種はすでに蒔かれていたはずです。内容はまねやすく、姿はまねがたし。前者（内容）を見る人たちは、まるで専門医たちのおこぼれのようだと感じたでしょう。それらは総体としてみれば地域に必要な医療機能の提供を意味していたのですが、従来の臓器を基盤とした医師の評価の対象にはなりえませんでした。単に義務年限内に果たすべき項目ととらえたでしょう。しかし後者（姿）に新しい医師像を見た者にはまるで宝物を見つけたように感じられたでしょう。作り上げ広げて行くべき新たな分野であり、卒業生にこそ与えられるべき専門性と感じたことでしょう。彼らは最初に目覚めた人たちでした。

　医療センターが開設されてから数年後、その中心にいたはずの目覚めた人たちはことごとく夢の城を去ることになりました。以上、僕が知っている伝聞を含めた物語の再構成でした。彼らはどこに行ったのか？自治医科大学の冒険はさらに続いてしまって、いいのかなあ・・・

自治医科大学の冒険その２

2008-12-02T16:01:00.003+09:00

前回からの続き。どうなることかとの心配をよそに、自治医科大学の卒業生たちへの評価は予想以上に高かったのでした。もちろん需要と供給の関係があり、経験は浅いけれども、とにかく一所懸命に医療を提供しようとする若者たちを評価してくれたということなのでしょう。特に一番最初に赴任した人たちの仕事ぶりは知識・技術もさることながら、へき地で体験された数々の物語は非常に感動的であり、『いま、へき地医療は』という本の中で長く語られることになります。ほっとするのと同時に、大学の人たちは自らの教育に自信を得たのではなかったでしょうか。学校では基本的な医学を教える。地元の医師に多科研修をお願いする。へき地に出向けば、それなりに貢献できてしまう。いいんじゃない！ほーらね。

　やがて卒業生たちは、自分たちに”総合医”という名前をつけるようになる。自分たちで自分たちに名前をつけるということの意味。親の知らない名前。そしてこの名前、この新しい言葉が、次の冒険或いは混乱への契機になるとは誰も知らないのでしたが、今となってはそれは１つの運命だったということになりますね。さらにつづく、かな？

自治医科大学の冒険その１

2008-11-28T09:40:00.003+09:00

自治医科大学という大学をご存じでしょうか。僕が卒業したのがすでに25年前のこの学校はへき地医療の確保をその使命として設立されたものです。各県から年に２−３名が選抜試験を経て入学し、医師国家試験はほぼ毎年１００％の合格を誇ります。卒後の義務年限が9年あり、おもにへき地の医療機関でその時期を過ごします。もともと医師の少ない或いは医師のいない場所に赴任するわけですから、いくら若造でも、なんとなく感謝されてしまいます。もちろん率直に、”藪医者”と、言われたりもしましたっけ。

　そうそう、なぜ”冒険”なのか。まず、大学の教授陣たちの多くが東京大学の出身で、へき地或いは地域医療の主体的な経験がないということ（見学はしたことがあっても、そこに住みともに悩むという経験はないので、主体的とは言い難いですよね）。卒後の研修はすべて出身県の中核病院の先生方と卒業生そのものに（ほぼ）丸投げだったこと。それはまるで戦場で戦ったことのない教官が武器の使い方を本土で教えて、すぐさま前線に送り込んだような状態だったのでした。武器があれば、良いでしょ！・・・って、お〜い。

　彼らは戦えるのか？”基礎科学は教えた。あとは、現場でやってみてくれ”作戦。うーむ、大冒険だったと思うよ。地域医療を知らない教授に教えを受け、教え子は一人も学校に残らないという不思議な医学校の冒険はこうして始まったのでした。つづく。

ドアをたたく

2008-11-21T10:43:00.003+09:00

先日弘前大学医学部で学生さんを相手に講義をする機会をいただきました。大学3年生、みんな若い。そりゃそうか、自分の子供たちと同世代だもの。『地域における高齢者ケア』というタイトルで1時間半。とにかく最後まで眠ることがないように、と自分の学生時代を思いおこしつつ行った講義でした。ケースワークを通して地域におけるケアを疑似体験すること、その中から地域医療の特性や方法を学習することにしました。最後はいつものように一方的にこちらの思いこみを熱弁することになってしまって、ドンドン、俺の話を聞きたまえー！ありゃ、授業じゃないな〜

　地域医療のスタイルと方法を論理的に把握することはもちろんとても重要なことなのだけれど、それを根底で動かしているのは非論理であるところの感情であることを伝えたかったのですが、叫んじゃだめだな。まるで怒っているような顔になるし。ドアは軽くたたくものだ。気づくひとだけが、そっと、だけれど確実に、気づくだけだ。

たとえば君がいるだけで

2008-11-13T16:29:00.003+09:00

という歌を思い出す。その続きは”こころが強くなれること、なにより大切なものを気づかせてくれたね。”だったかなあ。亡くなる方を目の前に、もうすでに心拍は停止しているのだーカシオペアの下を白鳥たちが飛んでもいるだろう夜にー大勢の家族が集まって、唱和するようにみんなで叫んでいるのでした。”ありがとう。お母さん、いままでありがとう。”なんども、なんども波のように続いて、まるで船の見送りのようでした。君がいるだけで、僕らはこころが強くなるだろう。死をみんなで受け止めることで、君の不在を共有することで、不思議なことに、僕らはあなたを忘れないようになるだろう。家族はきっと強くなるだろう。ご家族のお母さん、りっぱに勤められましたね。ありがとうございました。

大丈夫、一緒に行こう。

2008-11-05T08:19:00.010+09:00

研修医のＭ君から手紙が届いた。彼は１週間だけ僕らの診療所に研修に来てくれた、若くて情熱にあふれ、世界的な見地で医療や保健を考えることのできるタイプの人だ。他のシステムの研修病院に来年からお世話になる決意といままでのお礼を、いまどき珍しく手紙でおしえてくれたのでした。優秀さは折り紙付きの誠実な彼が新しく選んだ施設は、やはり地域医療で有名な、しかも総合病院とのしての機能も充実したところでした。彼には果たすべき目的があって、それにそった選択の仕方をしているのでした。すごいな〜、まだ卒業していくらもたっていないのに、来るべき未来にそった生き方ができるなんて。しかも僕らのことに恩義を感じて気にかけてくれるなんて。
　大丈夫。こちらの都合を気にすることはないですよ。そもそもなにもできなかったのだから。ところで、君は想像もできないでしょう。僕は（或いは僕らは）君が熱心に誠実に研修につとめる姿を思い出しては、自分を奮い立たせていることを。君の情熱にこちらこそが共鳴していることを。僕らは地域医療のイデアでむすばれた仲間なのだから、離れていても全然大丈夫。僕らも君と一緒に歩んでいるのだから。
　ところで、手紙の返事なんだけれどね、手紙書くのが苦手なんだ・・・・

魂の不滅について

2008-10-29T11:38:00.002+09:00

”魂があるかだって？あるに決まっているじゃないか。”と語ったのは、小林秀雄だった。僕はそれに勇気づけられていたし、ほうらね、なんとなく皆んなが感じている通りだろーと、小林秀雄の言葉を魂の不滅に関する動かしがたい証拠のように感じてもいました。もちろん幽霊ではなくて、魂のことなのですが。

　昨日、佐賀の白浜雅司先生がなくなったと聞きました。昨年は田坂佳千先生が突然倒れられて家庭医療界に衝撃が走りました。白浜先生には一度だけお話をしてただいていますが、田坂先生とは全く面識もなく、田坂先生のメーリングリストを拝見するのみでした。二人とも影響力の強い方でした。家庭医療に魅せられた同じ年代の彼らの死を他人事ではないと感じるとともに、彼らの魂のことを考えていました。

　魂はそこにある。強く思う人とともにある。魂とは、強烈な感情をともなった関係性の記憶の別名であるから。関係性の記憶がなくなるまで魂は滅することはないと思います。まして言葉や書籍が残っていれば、受けとめられる人に、時代に関係なく、例え面識などなくても魂は訪れるに決まっています。彼ら２人に魅了された人たちともに魂は不滅でしょう。そう、思い出せばリアルによみがえるその言葉や態度は実在します。家庭医療をめざす人の傍らに、彼らはいつも、いつでもよみがえるでしょうね。

大工さんがいない

2008-10-18T10:44:00.002+09:00

来年度の医師臨床研修のマッチング状況が新聞に載っていました。研修医を受け入れる施設とそこでの研修を希望する医師たちとの全国版組み合わせのことですが、弘前大学は希望者が増えていますね！外来棟の建て替えや救急医療計画を要因にあげる人もいるけれど、そんなに研修医を馬鹿にするものではないと思います。研修を担当する教官たちの実力と熱意が波及した結果だと素直に解釈すれば良いのにね。多くの研修医はまじめに将来を考えていますもの。

　一連の新臨床研修制度の致命的な欠陥は、もちろん私見ですが、立派な設計図を配布したのは良いけれど、それを実際に形にする大工さんがいなかった或いはあまりに少なすぎたことだったと思います。設計者だけでは家は建たないという単純な話。もちろん指導者研修会も開催されていますが、失礼ながら、まるで日曜大工の講習会みたいな感じです。講習を受けたはいいけれど、もともと大工仕事が不得手だったり、あまりに日常に忙し過ぎたりして実行するのは難しかったという言い訳もあります。結局は大工仕事はいろんな意味で割に合わないし、もともと興味もなかったということでしょうか。大工さん、いないじゃないか・・・家、建たないっしょ。

なにが分かっているの？

2008-10-11T16:12:00.003+09:00

分かる、ということ。研修医の人たちと主に診断についてdiscussionしている時によく用いる言葉の１つに”分かる”があります。”分かっているの？”或いは”分かったかい？”などど。ひとしきりの説明の後では、”分かりました”と彼も言っているし、説明がよく分かったのだろうとこちらも満足したりします。しかし、どうも分かっていないことが、ままあるようなのです。

医師としてのトレーニングという観点からすると、”分かる＝理解できる”、ではなく、”分かる＝自分で分かる”、ということなのですが、うーん、ちょっと説明が難しなあ。例えば診療の現場で言えば、Ｘ線写真にある異常の説明を理解できても、同じ写真を１週間後に見ても自分で異常が指摘できない。分かるというのは、自分の頭の中にあるものと外のものを一致させた時の感覚なのであって、むしろ外側にあるものをみて思い出すようなものだと思います。つまり分かるためには、そのコアを自分の中に作らねばなりません。そのトレーニングこそが職業訓練の名にふさわしい。学生さんとの違いはこの辺にあるとも感じます。もちろん日常で用いる”分かる”という言葉の意味をそんなに問い詰める必要などないのだけれど、教育或いは自分が学習する場面などでは、注意しておいた方がよいかもしれないですね。自戒の念を込めて。

中学生たちがやってきた

2008-10-01T12:55:00.003+09:00

中学生さんたちが職場見学にやってきました。医師志望の女子２名、看護師志望の男子１名女子２名。白衣を着た女の子たちは大学生にも見えるくらいに大きく美しくなったなあ。赤ちゃんの頃から知っているあの子たちが、このような形で見学に来てくれているのが嬉し楽しい、ちょっと気恥ずかしい。予防接種であれだけ泣いて抵抗して大変だったあの子も、まじめで素直でかわいいあの子も、そうそう、全部僕らの思い出、この村に起きた夢のような話。頑張って医療者になろうよ。この職業は本当に面白いのだからね。どこまでだって深く、或いは高く、遠くにいける可能性をひめた職業なんてそうざらにあるものではないからね。おじさんがくたびれてしまう前に医者になって帰ってきてね。数学や英語が不得意であろうが、そこは根性でクリアするのだ。〜お願い！！

いまさらのidentityについて

2008-09-26T11:33:00.005+09:00

前回の投稿で気軽にidentityという言葉を使っていましたが、実は恥ずかしながらこの言葉の意味を実感として理解できたのはつい最近のことです。自己認識或いは自己同一性と訳されることが多いこのidentity（語源はラテン語のidentias：同じであること）ですが、精神が自分をそういうものであると認識することは、当たり前のようですが、外部からそのようであると認識されることが同時に必要だろうと思います。自分がそのようであると認識するのは鏡に映る自分を自分と認識することと似ています。そのように見えるものが自分である、ということを完全に把握している状態がなければできそうもありません。その把握の仕方が社会的にも妥当なものでなければ、多分その人の認識は狂人のそれになります。family physician, general practicionerである自分を発見できたのは、多くの仲間とMcWhinneyの教科書のおかげです。同じ考え方、同じ行動の型、同じ感情の向け方を持つそれら医師たちを自分の中に見いだすことが、自分がなにものであるかを教えてくれました。ここまでに２５年の年月を要したのでしたが。うーん、長い。長すぎだよ。もう５０歳だものね〜

そういえば、これと似たようなことをすでに２０年ほども昔に経験していました。そう、息子に”とうさん”（記憶の中では彼が生後１０ヶ月くらい）と呼ばれて、自分が父親であることを全身で納得した時のことでした。父として生きて行く覚悟をした時のことでした。

後期研修：地域医療のidentityに関する考察

2008-09-24T08:37:00.004+09:00

先日、医師の後期研修説明会に参加しました。医師免許を獲得して最初の２年間は、１つの専門に偏らない医師としての基本的な臨床能力を確保する期間で初期研修と呼ばれています。その後の３年程度は後期研修ということで、おおまかに自分の将来を決めるような専門的な研修が中心になる期間と位置づけられています。私の所属する地域医療振興協会の研修病院は小規模な病院が多いため、総合的な臨床能力が求められます。また自治医科大学の卒業生が多いということで各科による縦割りの弊害はかなり少ないと思います。意図したものではないという意味で自然発生的ではありますが、総合診療を実践するのに適した研修ができます。

ここまではいいのです。この後期研修を受けることで、総合診療・地域医療の道を進むための基礎体力と考察力をつけるということであれば最高に良いのです。問題があるとすれば、やはりidentityに関することだろうと思います。いまだに臓器別の専門医が大多数を占める中、なんでもみること・みようとすることを通して人や地域の役に立つという大きな価値感とともにあることを意識し、またそういうタイプの専門性を持った医師が社会から認められ求められていること（つまりはidentityということですよね）を、これらの研修施設で意識して研修を提供するのでなければ、missionとして成り立たないのではないかと思います。理念こそが人を動かすものだと信じています。その実現のための後期研修を支援する尾駮診療所でありたいです。

若い学習者へーきちんと間違うことー

2008-09-09T16:22:00.002+09:00

外来で診察をするようになった君。君はなにより診断学を学ばなければならない。基本的な技術はもちろん必要だし、検査が不必要だとは口が裂けてもいわない。患者さんの気持ちに寄り添うこと、身だしなみに気をつけること、はきはきとした受け答えをすること、もちろん全部大切。しかしやはり、処方する薬の名前を覚えるよりも、検査のオーダーを出せるよりも、ちょっと専門用語を使って煙に巻くよりも、知らないことを知ったように言う言葉を覚えるよりも、まずは診断の方法を知る必要がある。例えばきちんと間違うということも、診断学の基本に沿わなければ到底できないことだ。そう、きちんと間違うことさえできないのだ。すべてが行き当たりばったりでは経験とは言えない。思い出にしかならないではないか。いくら難しい症例を総合病院で治療にあたった経験があっても、外来の診断をするには十分ではない。”それはクローン病ではありません”という診断名はない。

２５年前の僕へ。君は勉強の仕方が間違っている。外来診療を中心にした場合、もっとも重要なのは診断学だ。それにそった学習の仕方が必要なのだ。仮説ー演繹；時間の解析・解剖の解析・病態生理ー実証の繰り返し、その精度を高めるための一連の行動をこそ医師の学習と言うのだ。反論はいろいろあるだろうけど、２５年後の白髪の僕の話は伊達ではないぜ。

ボトムアップの地域医療：その名はBSAP(ビーサップ）

2008-09-02T15:22:00.005+09:00

先日認知症の研修会に参加しました。認知症の方々が地域で長く暮らせるために乗り越えるべき障壁の１つは、データからも経験からも周辺症状と言われる状態です。例えば幻覚や妄想でご主人をせめる。自分の生家に帰ることを繰り返し訴え、外に出て行ってしまう。例えば二度と帰らない、失われた大切な人と幻覚で会話する（・・涙）。

　激烈な症状に対して一般病院でも介護施設でもお手上げのことが多く、そのほとんどは精神科のお世話になっています。精神病棟も余裕があるわけでもなく大抵は強い精神安定剤を使用するのですが、微調整も外来では難しく、結構寝たきりになったりします。認知症の人は増える一方なのに、政府と国の医療対策ときたら、いつまでもトップダウンの紋切り型で、教科書的な知識を講習すればなんとかなると思っているのです、きっと。　

　この研修会は、方向が逆、ボトムアップです。周辺症状への対応を薬剤コントロールのレベルから底上げし、全体の介入を地域の医師と関連スタッフというチームで行うというものです。ここには行政の上から下という流れはありません。個人・ご家族の苦しみへの共感から始まり、医療技術を高いレベルで使用し、その地域のチームで支えてゆく。やがては地域そのものを動かすことになるだろうこの取り組みは、１０年前僕らが青森地域医療研究会の設立目的で述べた方法そのものです。その名は、BSAP-BPSD(周辺症状のこと）Support Area Project-。頑張れビーサップ！

full metal なシャボン玉を飛ばせ

2008-08-17T16:15:00.005+09:00

先日８月９日、ついに新しい診療施設・組織（heart station）に関するワークショップを行いました。村の保健福祉・医療分野の方たち、伊東市民病院の研修医さんや弘前大学医学部の学生さんたち、そして健康作りに感心のある村の方たち、総勢７０名の大きなものになりました。およそ５時間にわたる研究集会にもかかわらず真剣に討議いただき、ただただ感謝の一言です。本当に楽しかった。ただ、その感動や感慨をうまくまとめることができず、なかば放心状態で１ヶ月が過ぎてしまいました。

　楽しいコミュニティー作りと地域医療の実践、そして地域医療の研究・教育施設の運営を連動させたその全体をheart station projectと呼んでいます。３−４年後を目指した計画で、今回はその第一歩となるワークショップでした。夢のようなvisionとそれに連なるように浮上するアイデアの数々が、夏の陽光を浴びて空に舞い上がる無数の美しいシャボン玉のようで、僕は（僕たちは）軽い眩暈の中で打ち震えるようでした。

　しかしながら、シャボン玉が風にまけずに空高く舞い上がるには、おもいっきり現実的な対応と戦略が必要になるはずです。僕らは・・・full metalなシャボン玉をつくろう。そして皆の力で空高く飛ばそう。あらためて、参加いただいた方たちのご協力に感謝いたします。

フィールドスクールにおいで

2008-07-18T14:42:00.004+09:00

地域医療のfield schoolをつくるのだ、という大言壮語壮語をしてしまった。この地域の医師確保問題が発端ではあったのですが、先日健康づくり推進協議会という村組織のメンバーを前にスライドを交えながら勢いでしゃべってしまいました。

　ただの診療所ではない、コミュニティーの中で地域医療に適した医師をつくる場所、逆にその相互関係を通じてコミュニティー自体も健やかさを増すような仕組み。その中で行われる新しい研究スタイルの確立と実践、教育をめざす。”コミュニティーづくり”と”地域医療の実践”と”地域医療を行う医師（総合医・家庭医）の育成”を同時に行う仕組みがつくりたい。財源に比較的余裕のあるこの六ヶ所村だからこそできるはずだー、と言っている僕がいました。フ〜。何様だ・・

　だけれど、そんなことができたなら、本当にすごいと思いませんか？来年の医師確保さえ定かではないけれど、とりあえず未来のfield schoolで待ってます。誰か僕の声が聞こえますか？

川の流れと地域医療と

2008-07-11T08:26:00.005+09:00

川は流れ続けることにその本体がある。どのポイントをとりあげてもそれは影のようなものだ。捕まえればすぐに過去になってゆく。現在だけがあるだけだ。・・・まるで吉田兼好だ。きっとそのような意味だったのだと、うろ覚えの記憶を引っ張り出してみる。いま初めて分かったような気がする。なぜなのだろう？年齢的なものなのだろうか。不思議なことに以前より少し高い視点で日常をみるようになっている。そのくせ涙もろくもなっている。目の前の現実がまるで思い出のような感傷をともなったりするから。これらのことをひっくるめて”としをとった”ということなら、結構面白いじゃん、老化。ただ、たしかに足腰の弱体化には閉口してしまうので、できるだけ時間を作ってプールに通っています。そうそう、体力も地域医療を継続するには必要なことなのだ。ずっと水泳ビギナーのままだけれど。

君の頭を貸してくれ

2008-07-04T14:52:00.002+09:00

若い研修医や医学生とのお話。診断の検討をしていて、予想外の展開になることがあります。分からないことが分かるーこれが二重構造になっていて面白い。彼がわからないというその場所の彼にとっての発見でもあり、同時にそこが分からない彼をしらなかったということを発見するこちら側の驚きがあります。ここまで認識できた上でその解決法を２人で考えていると、奇妙な共同作業になって行きます。それは新しいプロジェクトの様相を帯び始めてくるのですが、どうもこれが単独の頭の中で発生したとは思えず、お互いの頭の中が一緒になって出てきたような感じなのです。昔風に言えばアウフヘーベン。ちょっと違うか？それにしてもdiscussionって面白いものだなあ、と思います。年齢差は２０歳。でもそんなの関係ないようです。

コーヒー５杯分の結論

2008-06-22T17:56:00.003+09:00

大学の研究室ではなくて、一般の外来診療や地域医療の中で、人を対象にして行う研究の一般は臨床研究と呼ばれています。家庭医療学会でもプライマリ・ケア学会でも世界家庭医療学会でも、ここ数年よく言われています。１０年くらい前に僕らもそのような活動をしていたのだし。だけど、できない。学会が騒ぐのも、裏を返せば実際にはできていないからでしょう。

　近々京都大学の福原教授に臨床研究のお話を伺うことになっていて、今、付け焼き刃的に疫学や研究の本を読んでいます。うーん、読みづらい。眠くなる。もう、コーヒー５杯目だよ、と女房の声がする。研究発表で世界を変える気なんてない。むしろ、自分の人間性が臨床に与える影響をなんとかしたいと思う。自分の心理コントロールと改善が課題であるなんてことが、そのまま研究になってくれたらいいのになあ。教授に聴いてみようかな。

　なぜ臨床研究ができないかという研究（？！）も発表されています。時間と仕事の制約の他に、患者さんとの関係にあたえる影響を心配したり、大学の研究者に対する疎外感（自分はただ利用されるだけ）や怒りがあるようでした。謙虚に、本当に患者さんのためになることを考えて行うのでなければ、そして臨床医との共同作業であることに十分気を遣わなければ、臨床医の反感をかうことになるのだと思います。いろいろな意味でむずかしいですね。

遠い目標、遠い星。

2008-06-15T21:55:00.003+09:00

岡山で行われたプライマリ・ケア学会に行ってきました。永井友二郎先生という、この学会の創始者ともいうべきご高齢の先生の講演は感動的でした。自らの経験をもとに深く考察され、”プライマリ・ケアこそ究極の医学”と論ずるに至るその確信と迫力が、おどろくほど穏やかに語る静謐さを裏打ちして、聴く者たちの心を振るわせているようでした。澄み切った冷たい水をのみほすような感覚。或いは北極星。日本にもちゃんといるではないか。あのような医師になりたい。あのように生きてみたい。しかし遠い、本当に遠い目標。

疾患名は抽象的

2008-06-12T16:02:00.003+09:00

疾患名は抽象的な概念なので、誰にでも使えるが実は誰にも適応できない。その人の背景や生い立ちや家族や社会、或いはその人の信条のという全体性の中にその疾患名を置くと、えらく場違いな感じがする。映画の中に突然アニメーションを組み込んだときのあの違和感に似ています。同じ感冒だって、その人その人でまったく違った意味や重みを持つものなので、急性上気道炎という言葉に翻訳した時におこる抽象化に気をつけた方がよいと思う。それでは分かったことにならないと思う・・・ということを、若い医師に話すことがあります。そんなことを考えても考えていなくても処方箋の内容は同じだったりするので、意味がないのではないか、とも言われます。多分違うのは、話す態度や物腰だろうと思うのですが、なぜこのような違いが発生するかというと、全体性の中でみた疾患概念の変貌に驚きを感じるからなのだと思います。例え話を１つ。疾患概念を墨汁の１滴に、ある人の全体性をお皿に入った水とします。お皿の形や大きさや色、或いはその深さによって、或いは滴下するスピードによっても、落ちた墨汁が水面にあらわす模様は全く独特なものになるでしょう。そのお皿さえ、時とともに変化しますから毎回が違ったものになります。驚くべきことですね。